颈部肿物鉴别——腮腺区肿块

腮腺去前界为下颌升支前缘，后界为胸锁乳突肌上部、乳突及外耳道，上界为颧弓下缘，下界平下颌角后低于下颌角1~2cm。该区的主要解剖结构有腮腺、副腮腺、面神经、淋巴结，颞浅动脉、颌内动脉、面后静脉穿行于腮腺区。因此，腮腺区发生的肿块除全身因素之外，常与上述解剖结构有关。

一、多形性腺瘤

多型性腺瘤又名混合瘤，因瘤体组织内含有上皮组织、粘液样组织或软骨样组织，组织像具有多形性或混合性而得名。以往的教科书将该瘤列入临界瘤范畴，现WHO已将该瘤正式划分为良性肿瘤。

特点：是腮腺区发生的最常见的良性肿瘤。多发生于30~50岁患者，发病无性别差异。

临床表现为缓慢生长的无痛性肿块，可位于腮腺浅叶及深叶。肿瘤边界清楚、活动，与周围组织无粘连。位于腮腺深部则无活动度。质地呈中等硬度，扪时呈结节状，隆起处常较软，有囊性变时可扪及波动。

发生于腮腺深部的多型性腺瘤，面部无明显肿块，肿块多突向软腭及咽部，口腔检查可见扁桃体、悬雍垂移位。大的肿瘤可影响呼吸与吞咽。咽旁间隙内的颈内血管、神经受挤压向内侧移位，肿块表面可扪及搏动。

腮腺造影的X线影像表现为良性肿瘤的占位性病变。瘤体周围的导管受压移位或弯曲，形似手掌抱球状。

鉴别诊断：

1，慢性淋巴结炎：腮腺区的慢性淋巴结炎也可能表现为无痛性肿块。追问病史，患者常自诉肿块有时大时小的改变，或临床检查可发现患者常存在中耳炎、慢性咽炎等疾病。行抗炎治疗，肿块可以缩小。

2，腮腺淋巴结核：患者多有病史，无结核病史者难与多形性腺瘤相鉴别。腮腺淋巴结核病程较长，缓慢增大，病情加剧时，可出现近期迅速增长，酷似多形性腺瘤缓慢生长，近期生长加速的特点，行抗痨治疗可见肿块缩小，此特点可与多形性腺瘤相鉴别。当肿块发生干酪样变、穿刺见干酪样物质时，诊断较容易。

3,腮腺囊肿：生长缓慢，质地较软，均有一致，有时有波动感；穿刺为无色透明液体，化验检查可查出淀粉酶。

4，第一颈椎横突肥大：在乳突尖至下颌角的中点深面可被扪及，为一硬性肿块，有时表现不适或轻度疼痛感，易被误认为腮腺深部肿瘤。肥大的横突位置较深，硬而不活动。用针灸针对准硬的痛点刺入，拍摄张口下颌后前位的X线片，可清楚地显示过长的横突。

5，颞下颌关节病：当瘤体位于颌后区且体积较大时，可使髁状突向前推移，产生关节症状，表现为髁后区压痛、咀嚼疼痛等。

6，腮腺良性肥大：较大的深叶肿瘤可将腮腺向外推移，由于肿块位置较深，临床难以扪及，可误诊为良性肥大。良性肥大患者亦可有局部酸胀不适等症状。腮腺造影可作出鉴别和诊断。

7，咽旁肿物，可来自小涎腺，也可是神经源性或脉管性肿瘤。当腮腺深叶多形性腺瘤向咽侧突出时，难与上述肿瘤相鉴别，借助于CT检查可作出鉴别诊断。脉管性肿瘤，静脉注射增强剂后能清楚显示。咽旁肿物除瘤体偏向咽侧外，在腮腺与瘤体间可见脂肪结缔组织所形成的透明带。如为腮腺深叶多形性腺瘤，瘤体与腮腺间无透明带，透明带位于瘤体与咽侧壁之间。静脉增强显示颈鞘或作血管造影亦可鉴别。腮腺深叶肿瘤瘤体位于颈鞘外侧且将血管向内推移。位于颈鞘内的神经源性肿瘤，可使颈内静脉向后移位，偶尔可见颈内动脉向前移位。

8，腮腺恶性肿瘤：病程一般较短，常有近期生长加速、侵犯面神经的特点，出现面部感觉异常、疼痛或面瘫的表现。腮腺造影可见导管破坏缺损、碘油外溢。多形性腺瘤与早期癌及低恶性肿瘤的鉴别较为困难。

处理：手术切除。由于多型形性腺瘤的包膜不完整，单独行肿瘤摘除术，术后易复发。目前多主张行腮腺多形性腺瘤及浅叶或全腮腺切除术。

二、腺淋巴瘤

腺淋巴瘤又名乳头状淋巴囊腺瘤或Warthin′s 瘤，主要发生在腮腺，占腮腺肿瘤的5%左右。

特点：可发生于任何年龄，多见于40~70岁之间。腺淋巴瘤多发生在腮腺浅叶，位于腮腺下极。双侧发生约5%~10%。临床表现呈缓慢生长的无痛性肿块，圆形或椭圆形，表面光滑，质地较软，周界清楚。有囊腔形成时可扪及搏动，并抽出棕褐色粘稠液体。瘤体的大小不等，一般不超过~6cm直径。

腺淋巴瘤包含上皮和淋巴样成分，淋巴样成分易产生继发感染，故肿块有时大时小的改变，偶尔患者有疼痛不适的感觉。

鉴别诊断：

1，淋巴结炎：腮腺慢性淋巴结炎多发生于耳前区，发生于腮腺下极的淋巴结炎不多见。病程长的慢性淋巴结炎，局部可发生纤维粘连，故质地较腺淋巴瘤硬，且不活动。询问病史，患者多自诉发病前面部或耳周存在感染灶。

2，腮腺区其他肿瘤：腮腺区的肿瘤类型较多，但对同位素^99m锝扫描一般无亲和力，腺淋巴瘤对^99m锝有亲和力，扫描检查可见核素在局部浓聚，此特点可与其他肿瘤相鉴别。嗜酸性腺瘤虽然对^99m锝有亲和力，但质地、部位与混合瘤相似，穿刺检查可作出鉴别诊断。

处理：治疗原则是在肿瘤外正常组织部切除。虽然有多中心的生长或复发，但发生率低，复发后有再次手术的条件，可减少正常腮腺的损失。

三、腮腺囊肿

腮腺囊肿不多见，可能发生于导管阻塞。

特点：腮腺区无痛性肿块，生长缓慢，无功能障碍。肿块软，扪及有波动。与浅表组织无粘连，基底部不甚活动，穿刺检查为无色透明液体，化验检查可查出淀粉酶。

鉴别诊断：

1，腮腺区海绵状血管瘤：多发生于儿童。瘤体柔软而弥散，触诊有海绵状感觉，可压缩，低头时肿物增大，抬头后很快恢复原状。肿瘤表浅时皮肤呈青紫色，穿刺内容物为血液，此特点可与腮腺囊肿相鉴别。

2，表皮样或皮样囊肿：腮腺区不多见。临床表现为圆形或卵圆形肿块，多位于耳前区。表皮样囊肿常与皮肤粘连，皮样囊肿与皮肤不粘连。质地呈面团状，穿刺内容物为灰白色豆渣状，可与腮腺囊肿相鉴别。

3，第一鳃裂囊肿：为先天发育异常。囊肿多位于腮腺上部，与外耳道相连。穿刺可抽出淡黄色囊液，镜下见有胆固醇晶体。

处理：手术摘除囊肿。

四、肌上皮瘤

肌上皮瘤占涎腺肿瘤的1%，是一种良性的涎腺腺瘤。

特点：平均发病年龄53岁，无性别差异。主要发生于腮腺。临床呈缓慢生长的类圆形肿块，很少发生溃烂、面瘫等表现。与多形性腺瘤的临床表现十分相似。

该瘤的组织学特点是：①上皮细胞型；②浆细胞样细胞型；③梭形细胞型；④透明细胞型；⑤混合细胞型。前四型中各命名细胞占90%以上。

鉴别诊断：临床上与多形性腺瘤难以鉴别，主要依据组织学诊断。多形性腺瘤中导管样结构占总面积的5%~10%，其他多种成分类似肌上皮瘤。

处理：完整切除，预后良好。

五、嗜伊红淋巴肉芽肿

嗜伊红淋巴肉芽肿是一种类肿瘤疾病，亦有人认为属于低度感染或变态反应性疾病。

特点：好发于20~50岁的青、中年人，男性较女性多见。临床表现为在腮腺一侧或双侧发生无痛的缓慢增大性肿块，有时大时小的病史。肿块多界限不清，成圆形、分叶状或块状。质地呈橡皮状。病变局部皮肤有瘙痒、色素沉着，皮肤粗糙变厚。常伴身体一区或多区浅层淋巴结肿大。周围血象中白血球可升高，分类中嗜伊红细胞比例升高明显，一般可达10~20%。病程长，但患者多无明显主观症状，且无功能障碍。

组织学表现以高度淋巴组织增生和大量淋巴细胞与嗜伊红细胞弥漫浸润为特征。肿大淋巴结呈增生改变，淋巴结外组织的病变呈肉芽肿状。

鉴别诊断：

1，慢性化脓性腮腺炎：具有病程长，时大时小的表现，易与嗜伊红淋巴肉芽肿相混淆。仔细询问，患者多有急性发作的病史。口腔检查可见导管口轻微红肿，压迫腺体有浑浊黏稠的液体自导管口流出。局部皮肤无粗糙及色素沉着。无瘙痒症状，但多存在轻微胀痛感。腮腺造影检查可见：主导管呈腊肠状，腺泡呈雪花状。

2，恶性淋巴瘤：好发于青壮年，伴有全身多处的淋巴结肿大，故发生于腮腺区的恶性淋巴瘤有时易与嗜伊红淋巴肉芽肿相混淆。恶性淋巴瘤的病程短、生长迅速，患者的全身症状明显。血象检查，淋巴细胞数量明显增多。确诊及分类，依靠病理学检查。

处理：局部病变可行放射治疗，多发性病变应以化疗及肾上腺皮质激素治疗为主。

六、良性淋巴上皮病变

良性淋巴上皮病变为Godwin（1952年）首先命名。目前，关于该病变究竟是独立性疾病，或是指一组疾病，尚有不同意见。国内有关教科书中多认为良性淋巴上皮病变是指一组疾病，主要包括米枯力兹病和舍格伦综合征。而Lucas提出只有涎腺肿大作为唯一表现而无其他症状者，则可称为淋巴上皮病变；如有眼部或涎腺方面的症状如眼干、口干、而无类风湿性关节炎和其他结缔组织疾病者，称为干燥综合征；如果有涎腺肿大并口干，干燥性角膜结膜炎及风湿性关节炎或其他结缔组织疾病者，则称为舍格伦综合征。目前多数学者倾向性意见是将上述三种病变看成同一疾病、不同病程的临床表现。

特点：

1，女性罹患多于男性，发病年龄多在50岁以上，就诊时病程自数月至数年不等。

2，腮腺肿大可为一侧，亦可为双侧，尚可累及颌下腺、舌下腺及泪腺。

3，腺体呈弥漫性肿大，亦可似肿瘤呈局限性肿块，质地软硬不等。

4，伴有口干、眼干症状，少数患者伴有类风湿性关节炎或其他自身免疫疾病。

5，腮腺造影见排空功能差，其影像改变与慢性腮腺炎相似。

6，组织学表现以淋巴细胞浸润、涎腺实质萎缩、上皮和肌上皮岛形成并取代小叶内的导管为特征。

7，实验室检查可发现白细胞总数减少，嗜伊红细胞增多，血小板减少以及低血红蛋白，血沉加快，血浆球蛋白增多，白蛋白与球蛋白比值相等或倒置。

鉴别诊断：

1，良性腮腺肥大：病因不明，患者常有肝病及糖尿病病史。腮腺呈无痛性弥漫性肿大，病变多为双侧，无压痛及炎症表现。导管口正常，无异常分泌物。腮腺造影的X线影像为正常分布的主导管及分支导管系统，腺体较正常体积为大。

2，腮腺良性肿瘤：多表现为无痛性缓慢生长的肿块，但肿块一般比较明显、局限，界限明确。良性淋巴上皮病变中的肿块界限不清，多累及整个腺体，患者多有口干、眼干等症状。

3，慢性腮腺炎：症状与组织形态类似良性淋巴上皮病变。慢性腮腺炎导管口多红肿，有时可见脓性分泌物，有反复肿大疼痛的病史。而良性淋巴上皮病变导管口无红肿，涎液分泌减少，多有口干、眼干症状。

4，米枯力兹病综合征：亦表现有腮腺的肿大，但常伴有淋巴结的肿大。米枯力兹病综合征是某些全身性疾病如白细胞、恶性淋巴瘤、结节病等的表现之一，在本质上与良性淋巴上皮病变不同。

处理：尚无理想有效方法。对局限性病变以手术治疗为宜，对弥漫性病变可给予免疫抑制剂或激素治疗。对其他症状如口干、眼干等给予相应的对症处理。

七、罕见病变

在腮腺区呈局部肿块的其他良性病变尚包括：基底细胞腺瘤；嗜酸性细胞腺瘤；管内腺瘤；导管性乳头状瘤；皮脂腺腺瘤；乳头状囊腺瘤；产黏液性囊腺瘤；涎腺病；嗜酸细胞病；脉管瘤；纤维瘤；脂肪瘤；表皮样或皮样囊肿；坏死性涎腺组织化生。

解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师