早产儿视网膜病变（ROP)的分期，何时检查？怎么治疗？（眼内打针、激光、手术）

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)曾被称为晶状体后纤维增生症，是未成熟或低体重出生婴儿的增殖性视网膜病变。研究标明，本病与早产、低出生体重、高浓度吸氧密切相关，是由于早产儿视网膜血管尚未完全发育，产生视网膜新生血管和高浓度吸氧有关。此外还与高碳酸血症，高钠血症、低血糖、低血压、酸中毒、贫血、输血、光照、低体温等因素相关。

由于血管发育不全，周边视网膜缺氧，产生血管内皮生长因子（VEGF），刺激视网膜产生异常新生血管，ROP多发生在视网膜周边部，尤其是颞侧最为显著，先是在视网膜上长新生血管，然后血管伸入玻璃体腔，新生血管多伴有纤维组织增生，纤维血管收缩后会引起牵拉性视网膜脱离。

临床观察中吸氧的低出生体重的儿中85%-90%会发生ROP；发病轻者可只遗留发病痕迹，不影响视力，我国称为早产儿视网膜病变，早产包括产期提前及婴儿未成熟两重意义。随着ROP治疗技术的进步，早期治疗患儿 预后大为改善，尽早检查眼底是诊断和治疗的关键。

我国ROP筛查标准为：体重2千克以下，矫正胎龄32周以下。对于患有严重疾病或者有明确较长时间吸氧史的，儿童，可以适当扩大筛查范围。首次检查应在出生后4到6周或者矫正胎龄31至32周开始。

ROP分区：人为的将视网膜分为3个区域，用来观察血管发育到哪个区，方便指导治疗。正常视网膜血管首先是在Ⅰ区发育，1区是中心部位，包括视盘和黄斑，然后向Ⅱ区生长，最后Ⅲ区发育完全，Ⅲ区主要是颞侧周边部视网膜。早产儿视网膜病变主要是颞侧周边血管发育不全。越靠近Ⅰ区说明发育越不完善。

ROP分期：根据本病的发展过程分为急性活动期、退行期、瘢痕期，共三期。

（一）、急性活动期：根据国际分类法，按区域、范围、轻重，本期又分为1-5小期。（下图W为周的意思，英文为week）

1期：视网膜分界线；即有血管区和无血管区出现白色分界线。

2期：视网膜分界嵴；分界线变宽呈嵴样隆起，视网膜内组织增生，视网膜血管进入嵴。

3期：视网膜分界嵴上视网膜血管扩张、迂曲、伴视网膜表面纤维血管组织增生。嵴隆起更高，纤维血管组织进入玻璃体腔。

4期：发生部分视网膜脱离，4A期黄斑没有脱离，4B期伴有黄斑脱离。

5期：全视网膜脱离。

除了这5期之外，还有一些表现提示病变比较严重，也就是附加病变（plus病变），一旦出现，则提示预后不良，附加病变包括后极部视网膜血管出现怒张、扭曲；前部虹膜血管高度扩张，瞳孔僵直难以散大，玻璃体浑浊等。

此外，还有爆发性病变、阈值期病变、阈值前期病变等，如截图：

（二）退行期：大多数患儿随年龄增长ROP自然停止，进入退行期。此期嵴上血管继续向无血管区生长成为正常毛细血管，嵴逐渐消退，不留后遗症，但仍有25%的患儿病情进展进入瘢痕期。

（三）瘢痕期：本病活动期能很快进入瘢痕期，活动期和瘢痕期可同时存在，活动期病变消失时残留的不可逆性变化称为瘢痕期。瘢痕期会有眼底色素沉着、血管移位、视网膜皱襞形成，甚至严重者会有晶状体后纤维组织增生、角膜浑浊、白内障、眼球萎缩；轻者视力基本正常，重者可至失明。

多数病变发展到某一阶段即自行消退而不再发展，仅有10%的病例会发生全视网膜脱离，1期、2期的病例只需观察不用治疗，大部分可自行回退，只需密切观察；但病变发展到阈值期则需立即治疗。早期发现和及时治疗是治疗本病治疗关键。

主要有以下治疗方法:

（一） 眼内玻璃体腔注射抗血管内生长因子（VEGF）药物

抗VEGF药物例如雷珠单抗，注射后患儿视网膜血管可以继续向周边发育生长！治疗操作比较简单，手术在护士的配合固定下，表面麻醉下可以快速注射！风险较小！

该治疗方法适用于急进性后极部或某些尚有活动性病变的4期病变，部分学者主张用于阈值期和阈值前期1型ROP；但是目前抗VEGF治疗目前在临床上应用越来越广泛应用范围也越来越广，注射该类药物有优点：视网膜血管能够继续向周边发育，显示了治疗ROP的良好治疗前景。常用抗VEGF药物有雷珠单抗、贝伐单抗。

注药前常规局部用妥布霉素滴眼液滴眼2天，每天4次，采用表面麻醉的方法。术后第一天开始点眼：妥布霉素滴眼药，每天四次，夜间用妥布霉素眼膏包眼，术后使用1周。

并发症：注药后极少数情况可能会引起病情加重，发生玻璃体积血、纤维血管收缩导致牵拉性视网膜脱离，应密切观察。

（二） 激光光凝治疗

眼内注射抗VEGF药物后，周边无血管区不能认定是激光治疗的指征，取决于有无附加病变或正常血管长入区域的范围。如果有附加病变，就需要打激光，如果正常血管已经发育长入3区，则不需要激光治疗。

表面麻醉后，如不能配合，可以采用静吸复合麻醉，对缺血区、病变区激光光凝，控制病变发展。激光治疗是一项重要治疗手段。治疗后病变区血管一般不会继续长入，相当于让病变区瘢痕增生并且稳定。

（三） 巩膜扣带术

适应症，病变发展至4期或尚能看清眼底的宽漏斗型5期发生视网膜脱离的ROP，且玻璃体牵引较轻者可采用此法。目前该方法一般与玻璃体切除术联合使用。该方法效果：大部分视网膜能复位，少数不能复位；虽然视网膜能复位，但是视功能恢复仍不理想。

（四） 玻璃体切除术

适用于4b期和5期，手术目的是清除增生膜，解除玻璃体牵引，促进视网膜复位。病变晚期视网膜复位率不高，4a期复位率约90%，5期复位率约20%至40%，即使视网膜复位，最终视功能的恢复也有限，很少能恢复至有用的视力。

终止筛查随访的条件为满足以下条件之一：

1.视网膜血管化（鼻侧达到锯齿缘，颞侧距锯齿缘一个视盘直径）；

2.矫正胎龄45周，无阈值前病变，或者阈值病变，视网膜血管已发育到3区；3..视网膜病变退行。

对1-3期ROP早发现早治疗预后较好！所以一定要早处理，积极干预！

ROP晚期，即使手术获得成功，也仅能使患儿的视力保持在较低水平。因此强调治疗的时间窗，及早发现进入阈值病变的患儿并及时治疗，是挽救ROP患儿视力的根本途径。

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