解码血管成形和支架置入术后再狭窄与治疗

原创：武汉协和医院血管外科 刘琴、Lyu, Ping（吕平）

再狭窄是指阻塞的冠状动脉经血管成形术和支架植入术开通后逐渐再狭窄。再狭窄通常发生在术后3 - 12个月内。由于再狭窄导致动脉再次狭窄，内脏器官和肢体的缺血症状通常会复发。

在血管成形术的早期，再狭窄是一个问题，因为有高达40% - 50%的患者仅接受血管成形术治疗。事实上，支架的发展首先就是为了减少再狭窄的发生率。

在很大程度上，支架已经成功地做到了这一点。即使使用第一代裸金属支架(BMS)，再狭窄的发生率也大大降低(在12个月内约为20% - 30%)。

随后，药物洗脱支架(DES)被开发出来，试图进一步减少再狭窄。在DES中，支架被药物包裹，抑制导致再狭窄的组织生长。

第一代DES在5年后将再狭窄的发生率降低到15%左右。更新的DES进一步降低了再狭窄的发生率，5年后降至5 - 7%左右。

TIPS:药物洗脱支架，含有能够抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移的药物，防治支架内再狭窄

导致再狭窄的原因是神马?

血管成形术(以及支架植入，因为它总是伴随着血管成形术)会导致组织创伤。在血管成形术中，导管携带一个充盈的球囊穿过内脏动脉或肢体动脉的粥样硬化斑块，然后球囊充盈，充盈球囊的膨胀压缩了斑块，从而扩大了动脉的直径。然后在血管成形术的部位放置一个膨胀支架(一个由微小金属框架构成的系统)，以防止扩张的动脉塌陷。其中压缩(或者“粉碎”)斑块并不是一个温和的过程，实际上总是会对血管壁造成创伤。

再狭窄是治疗部位组织生长的结果。它几乎可以被认为是血管成形术局部创伤后“愈合”过程的结果。通常动脉的内皮细胞会在创伤部位增殖。如果内皮细胞过度增殖，这些细胞就会阻塞支架部位的血管腔。

再狭窄也可以作为复发性动脉粥样硬化的结果而发生，这一过程是导致动脉阻塞的首要原因。动脉粥样硬化引起的再狭窄往往在手术后较长时间出现，如术后一年或更长时间。更典型的再狭窄通常由内皮组织生长引起，常常出现在术后6个月内，甚至更常见于术后12个月内。

再狭窄和血栓形成

再狭窄不同于更可怕的支架血栓形成，即支架因血栓形成而突然闭塞。支架血栓形成通常是一种灾难，因为它经常导致动脉突然完全堵塞。支架置入术后的最初几周或几个月，血栓形成的风险最高，但使用抗血小板药物后，血栓形成的风险大大降低。

但仍有一个小而实在的风险，即晚期支架内血栓形成，也就是支架放置一年或更长时间后发生血栓形成，因此，近年来对于抗血小板药物的使用至少应该持续一年，甚至更长时间，这一点变得越来越明显。然而，预防晚期支架血栓形成的最佳方法仍然存在争议。

TIPS:沃拉帕沙是一种有效的选择性血小板蛋白酶活性受体-1拮抗剂，可抑制支架内血栓形成。75岁以上高龄患者中由于大出血发生几率明显升高，沃拉帕沙仅作谨慎推荐；既往有脑卒中、短暂性脑缺血发作及颅内出血史的患者中，沃拉帕沙为应用禁忌。

TIPS:药物洗脱支架防治支架内血栓形成，降低再狭窄率，也许将来会出现基因干细胞洗脱支架以预防支架内再狭窄的发生。

如何治疗再狭窄?

虽然DES的使用大大降低了支架再狭窄的发生率，但并没有完全解决这个问题。

如果再狭窄发生并产生内脏器官或肢体的缺血症状，常常需要二次手术，通常是在同一位置置入第二个支架。当然药物治疗也是一种选择。旁路移植手术是支架再狭窄患者的另一种选择，尤其是在第二次支架后再狭窄复发时，如采用自体静脉作为移植物将动脉闭塞部位的近远端桥接起来，将近端的动脉血流绕过闭塞部位引入远端动脉管腔内，以保证该动脉供应的器官或肢体有持续不断的正常血供。

TIPS:放疗用于防治支架内再狭窄

TIPS: 再狭窄的腔内近距放疗

总结

再狭窄最初是动脉成形和支架术治疗动脉疾病的主要限制。随着支架技术的进步，再狭窄作为一个问题已经得到了很大的改善。然而，现代支架的使用给动脉疾病的治疗带来了另一个管理问题，即支架血栓。降低这个新问题风险的最佳方法仍在研究中，当然现阶段使用诸如抗血小板药物是很重要的。