腰椎间盘突出症的微创治疗

一、什么是腰椎间盘突出症？

椎间盘是相邻上下椎体之间一层强韧的结缔组织，在椎体之间起着“缓冲垫”的作用，主要由外周同心圆样的纤维环和中央胶状的髓核及上下软骨终板构成。退变、外伤等因素可导致腰椎间盘突出，压迫神经根，引起下肢放射性疼痛，即为腰椎间盘突出症，俗称腰腿痛，是骨科的常见病和多发病。据统计，我国腰椎间盘突出症的发病率达 15.2％，即全国约有2亿患者。其发生与年龄、性别、身高、体重、基因、职业、吸烟及车辆震动等有关，受到环境和遗传多种因素的综合影响。

二、如何治疗腰椎间盘突出症？

根据MRI上的表现，腰椎间盘可分为膨隆（包容型突出）、突出、脱出、游离。若没有明显症状，可以不作特别处理，注意腰部保养，不要经常弯腰，不要提或搬重物，不要长时间一个姿势。如果出现下肢放射性疼痛、麻木或行走困难，查体有时会发现下肢直腿抬高试验阳性，说明神经根压迫严重。如果保守治疗无效，应尽早行减压手术。手术做得越早效果越好，病程拖得过长将导致神经细胞变性，甚至坏死，会影响神经功能的恢复，比如有些患者术后下肢疼痛明显缓解，但麻木持续时间较长。

（特别提醒：有严重神经压迫的患者不宜行牵引、推拿、按摩等治疗，以免加重神经损害。）

三、腰椎间盘突出症的微创手术怎么做？

1、经皮椎间孔镜下髓核摘除术：从腰椎间盘包容型突出到巨大髓核脱出游离于椎管内均可行椎间孔镜手术。皮肤切口仅为5mm，出血极少。局部麻醉，术中能与病人互动，不易伤及神经；侧方入路，避免后路手术对硬膜囊和神经根的骚扰。通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，突出的髓核、纤维环、神经根、硬膜囊和增生的骨组织、后纵韧带、黄韧带等解剖结构层次清楚地呈现于屏幕上，安全性更高。特制的可曲性双极射频电极在术中可进行良好止血，消融粘连组织，使视野更加清晰；还可用来行纤维环成型，毁损椎间盘上致痛的末梢神经。此技术不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响，无需行植骨融合内固定术。椎间孔镜术后5小时病人即可下地活动，康复快。被医学界称为“治疗腰椎间盘突出症最微创、最温和的治疗手段”。 伴有侧凸、高髂嵴、肥胖或椎间盘钙化的腰椎间盘突出症患者对于椎间孔镜手术来说也不是绝对禁忌症。

2、经皮内镜下椎管扩大术：伴有骨性中央椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者，可采用局麻行内镜下椎管扩大术。这样的微创手术同样具有创伤小、出血少、恢复快的特点，对于有些老年人或全身状况不佳无法耐受全麻的患者更有优势。

3、经皮椎间孔镜手术或经皮内镜下椎管扩大术+侧前方椎体间融合术：对于伴有椎间不稳的腰椎间盘突出症或中央椎管狭窄症患者，可以先采用椎间孔镜手术或内镜下椎管扩大术解除神经压迫，然后采用侧前方斜入路椎体间融合（OLIF）治疗腰椎不稳。这种组合式手术最大限度地保护腰椎骨性结构和椎旁肌肉，创伤小、出血少、恢复快，术后第2天即可下地，住院时间短。而且使用的融合器较大，撑开充分、复位效果好、接触面积大、力学稳定性好，融合效果更佳。

4、管道辅助下微创减压内固定术：对于反复复发的腰椎间盘突出症或侧前方手术有困难的患者，可行管道辅助下的微创减压+TLIF植骨融合内固定或弹性内固定术。与传统的开放式手术相比其出血量减少、创伤减小、康复更快、住院时间缩短。

四、对于经皮椎间孔镜手术的疑虑

1、椎间孔镜手术能不能彻底？

椎间孔镜手术的目的是摘除突出的髓核，解除神经压迫，缓解下肢疼痛，而不是摘除椎间隙内健康的髓核组织。一方面它们是一个整体，也很难被取出；另一方面，健康的髓核可以保持椎间稳定性，也不应该摘除。

2、椎间孔镜术后会不会复发？

术后复发是因为未作好腰部保养。经常弯腰，特别是弯腰提或搬重物，一个姿势时间过长，不适当的打喷嚏、咳嗽，都会挤压腰椎间盘，造成纤维环或盘内髓核破裂，破裂的髓核慢慢向后，甚至从纤维环的破裂口脱出，就会压迫神经根，造成下肢疼痛。很多患者从未做过腰椎手术，会发生腰椎间盘突出，仍然与未作好腰部保养有密切关系。所以腰突症复发与椎间孔镜手术无直接关联。只要作好术后的腰部保养，腰椎间盘突出症就不会复发。

五、典型病例

病例1：女性，32岁，左下肢放射痛1年，加重1月。查体：左下肢直腿抬高试验20度（+）。MRI：腰5/骶1椎间盘巨大脱出，压迫神经。确诊为“腰5/骶1椎间盘脱出症”。局麻下行经皮椎间孔镜下髓核摘除术，术后左下肢疼痛即刻缓解。

术前MRI

术后MRI

病例2：男性患者，35岁，国家一级健美运动员，反复腰痛伴左下肢放射痛5年，加重4天，无法训练。MRI：腰3/4椎间盘突出，压迫神经。确诊为“腰3/4椎间盘突出症”。局麻下行经皮椎间孔镜下腰3/4髓核摘除术，术后左下肢疼痛完全缓解，行走恢复正常。术后2周开始艰苦训练，术后2月获得第59届世界健美锦标赛亚军，术后3年获得冠军（迄今为止中国运动员在该项赛事上获得的最好成绩）。

病例3：老年女性患者，75岁，腰痛伴左下肢疼痛、麻木5年余，加重3年。查体：腰背部压痛（+），左下肢直腿抬高试验55度（+）。MRI：腰4/5椎间盘突出，压迫神经，腰4/5不稳。X线片：腰4滑脱。确诊为：腰4/5椎间盘突出症伴椎间不稳。局麻下行椎间孔镜手术，然后全麻下行OLIF椎间融合+侧前方螺钉内固定术。术后疼痛即刻缓解，术后2天开始下地行走。

病例4：中年女性，64岁，腰痛伴左下肢疼痛、麻木1年余。查体：腰背部压痛（+），左下肢直腿抬高试验50度（+）。MRI：腰4/5椎间盘突出，压迫神经，腰4滑脱。确诊为：腰4/5椎间盘突出症伴椎间不稳。全麻下行正中小切口椎旁肌间隙入路管道辅助下微创减压+TLIF植骨融合+微创椎弓根钉内固定术。术后疼痛即刻缓解，术后4天开始下地行走。