肘关节疾病系列-肘管综合症的诊断与治疗

• 肘管综合症的诊断

临床症状和体征是诊断为肘管综合症的金标准，患者常常主诉小指和环指尺侧半感觉异常，肘关节和前臂内侧灼痛，严重时表现为“爪形手”、手内在肌萎缩、Froment征和Wartenberg征阳性。但电诊断检查检查有助于明确诊断，确定神经压迫的部位，还可以鉴别其它神经系统疾病（上运动神经元疾病和周围神经系统疾病）。最有价值的电诊断检查是神经传导速度（降低50%以上即可诊断为肘管综合症）。

图1：爪形手畸形示意图，蓝色部分为尺神经感觉异常区

图2：Froment征

图3：Wartenberg征

• 肘管综合症的鉴别诊断

Guyon′s管综合症、运动神经元病或Guillain-Barre综合症

• 肘管综合症的病因

肘管有5个部位（struthers弓、内侧肌间隔、肘后肌、osborne弓、尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间的腱膜）容易压迫尺神经。再加上肘管内尺神经位置表浅，肘关节屈曲时易受牵拉造成神经内压增加等因素，使得尺神经易受压迫而引起肘管综合症。此外肘管里疤痕粘连形成、周边骨质异常等也是很重要的危险因素，比如肘关节僵硬常常合并肘管综合症。

• 肘管综合症的非手术治疗

传导速度﹥40°即选择保守治疗，保守治疗时间至少2-3个月。告之患者避免肘关节屈曲、增加尺神经内压力的动作，比如操纵方向盘、长时间打电话等。夜间、甚至全天使用支具把肘关节固定在伸直位。

• 肘管综合症的手术治疗

传导速度﹤40°或保守治疗无效则选择手术治疗，尤其是肌肉无力和萎缩的患者。手术方法包括尺神经原位松解术、原位松解+内上髁截除术、尺神经皮下前置术、肌间、肌下前置术。原位松解术适合轻症患者，具有手术简单、创伤小、不破坏神经血供、可早期活动的优点，但神经半脱位及肘管异常的患者不适用，如术前或术中发现有神经半脱位，则再行内上髁截除术，但内上髁截除术有导致肘关节不稳的可能，不适合抛掷运动员。对于中症患者或尺神经半脱位、肘管异常的患者，选择皮下前移术效果最佳，但神经变得更表浅和更容易受创伤，不适合体型偏瘦的患者。肌间和肌下前置术患者肘关节活动时尺神经的张力最小、刺激最小，适合复发性、重症或体型偏瘦的患者，但创伤较大，肘关节需要固定较长时间。但不论如何，重度患者所有术式效果都不佳，因此保守治疗无效时，应及时选择手术治疗。原位松解术适应症很窄，并且失败后再行其它术式，手术风险会明显增加，因此应慎重选择原位松解术。尺神经松解术要遵循充分松解、无创无血的原则，否则松解效果不佳、甚至加重尺神经的损伤，因此对手术技巧有着极高的要求，一般要求术者有着手外科或显微外科的从业或培训经历。

• 肘关节僵硬何种情况下需要行尺神经松解前置术

肘关节僵硬松解时尺神经松解的指征：①术前有症状，②后内侧有骨赘，③既往有尺神经手术，④术前活动范围≤300或屈肘≤90。但绝大多数肘关节僵硬患者需要经内、外侧进行松解，因此需同时进行尺神经的松解和处理。

病例1：患者，女，30岁。因“因左手小指和环指肿胀麻木3个月余”而入院。患者4个月前行尺骨鹰嘴骨折切复内固定术，术后左肘伸屈功能障碍，康复锻炼过程中出现左手小指和环指肿胀麻木，肌肉萎缩，下垂时尤甚，诊断为“左肘管综合症”。入我院后予以尺神经松解+前置术，术后第二天患者症状明显缓解，1周后完全消失，以下为术中情况：

图1白色条索状物的为尺神经，可见在肘尖内侧受到牵拉卡压；图2白色条索状物为充分松解并前移至肘前的尺神经；图3可见松解前置的尺神经被筋膜覆盖，白色粉末状物为止血粉。术中可见解剖清楚，周边组织损伤轻，视野清晰出血少，尺神经无损伤。

黎逢峰，曾在中国顶尖骨科医院-上海六院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，并在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学，2019年7月人才引进至广医二院。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，曾在该领域获得3项国家自然科学基金资助，总经费达到了135万，以第一或通讯作者发表了SCI论文14篇，并以主要参与人的身份获得了中华医学科技二等奖、上海市科技进步一等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。

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