浅谈跟骨骨折及其术后并发症——由相声演员张云雷先生手术想到的

近日从微博得知相声演员张云雷先生顺利接受了一次足踝部手术，虽然没有具体消息报道何种手术，但是从之前的晒出的内固定照片看（如下图），应该还是和跟骨粉碎性骨折有关。那么跟骨骨折到底有多么棘手呢？今天，我将会给大家做一个简单介绍。

从2012年正式从事骨科工作以来，粗略统计一下，本人完成的跟骨骨折手术量已超过100台，在上个月1个月内，就完成了10侧跟骨骨折的手术治疗。回顾所有的手术患者，除了1例出现了软组织深部并发症，1例软组织浅部并发症，1例轻度创伤后关节炎和1例轻度内翻外，其余患者手术效果均很好。但是，这并不代表跟骨骨折手术简单且效果确切，恰恰相反，跟骨骨折一直以来都是足踝创伤中的一大难题。
跟骨是人体最远端的承重骨，与上方的距骨及前方的骰骨相关节（如下图），分别形成距跟关节（即距下关节）和跟骰关节。由于跟骨位于肢体的最远端，因此，其几乎承受了人体所有的重力，其重要性不言而喻。

跟骨骨折多为关节内骨折，其主要损伤机制为高处坠落伤，距骨撞击跟骨的后关节面，导致跟骨关节面塌陷及粉碎，此外，还可造成严重的关节软骨损伤。因此，对于移位的跟骨关节内骨折，顾医生还是主张进行手术治疗，其目的在于解剖重建跟骨力线、形态及关节面，尽可能减少远期并发症率。但需要指出的是，严重损伤的关节软骨往往无法修复再生，因此，即使获得正确的治疗，也可能无法避免远期并发症，尤其是创伤性关节炎的发生。从媒体所述的张云雷先生“长期站立导致脚部长小骨头，需要开刀磨除且需要与脚部其他四块骨头用钢钉固定在一起”来看，其应该已经出现了较明显的创伤后关节炎而需要作关节融合。

除了创伤后关节炎外，跟骨骨折早期最容易出现的并发症是伤口软组织并发症（如下图），其原因主要和高能量暴力导致软组织严重损伤有关，其次，手术时机不当、手术切口不当、术后引流不畅或伤口未定期换药等也是造成术后伤口问题的几大因素。跟骨骨折手术，尤其是外侧扩大切口术后的软组织并发症发生率相对较高，且预后往往欠佳，有些患者可能需要反复清创及软组织覆盖治愈，更有甚者最终只能通过截肢挽救。因此，掌握合适的手术时机是避免此类并发症的有效手段。一般，伤后需积极消肿，一般待软组织肿胀消退、皮肤皱纹征出现后方可手术；其次，手术医生应注意切口位置，并按照“不接触技术”分离皮瓣组织，术中尽量轻柔操作，定期用生理盐水湿润皮瓣；术后保证通畅引流，尤其是前三天保证每日伤口换药，以最大程度避免软组织并发症。而目前，随着微创小切口及关节镜技术的发展及普及，通过微创复位内固定术亦可在一定程度上避免术后软组织并发症。

跟骨骨折术后第三大常见并发症是畸形愈合，尤其是内翻畸形愈合（如下图），同样与多种因素有关。术者一定要注意跟骨高度、宽度、长度，尤其是纵向轴线的恢复，重视术中轴位片透视，并尽可能解剖复位关节面，通过锁定钢板坚强内固定，以减少畸形愈合的发生。