中西医治疗慢性肾小球肾炎的临证思路及优化选择

病毒肆虐，根据浙江省突发公共卫生事件一级应急响应要求，为落实新型冠状病毒感染肺炎依法防控措施，为避免交叉感染，暂停了相关专科门诊。如无紧急就诊需求请减少来院次数。借此空闲，对我们肾脏病的相关认识进行总结，以期对大家有所帮助。

临床上我们会遇到很多患者，对于此类疾病的认识及治疗存有一定的困惑，例如，是否仅应用中医药可以了，足够了？何时需要中医药协同治疗？中医药治疗后是否还需要应用激素或免疫抑制剂？等等。今天就中医药在慢性肾小球肾炎疾病中发挥的作用及优化选择做一客观的介绍，希望能给此类病患答疑解惑，有个清楚的认识。

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，临床起病隐匿，病程冗长，尿常规检查有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，大多数病人有程度不等的水肿、高血压，后期可见肾功能损害。本病常呈缓慢进展性，预后较差。属于中医学的“水肿”“尿血”“腰痛”“虚劳”等范畴。

慢性肾炎发病机制较为复杂，各种细菌、病毒、原虫等感染通过 免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等均可引起该病。而中医认为脏腑虚损是其病理基础。同时，慢性肾炎病程日久，病机错综复杂，本虚标实，虚实互见，寒热错杂之证，本虚之源在肺脾肾，尤以脾肾虚损为著，标实以水湿、湿热、瘀血、风邪为多。

所以，首先我们要弄清楚哪些情况，我们可以临床诊断为慢性肾炎。1.有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现，病史达1年以上：2.起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况；3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现；4.除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

这里要特别注意，有一种疾病为隐匿性肾小球肾炎，其主要表现为无症状性血尿和蛋白尿、无水肿、高血压和肾功能减退。对于这种没有高血压、感染等并发症者可以单纯用中医药治疗，若合并有严重的高血压、感染、水肿及并发急、慢性肾衰竭的患者应以中西医结合治疗。

中医治疗主要以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治并发症为主要目的。由于慢性肾炎临床表现复杂多样，所以中医治疗也是按照不同的阶段进行。发作期以标实为主，治疗以实者泻之为原则；缓解期以本虚为主或虚实夹杂，着重益气健脾固肾为治，以防复发。在治疗过程中，中医药治疗注意以下几个方面：一是扶正为主，重视整体功能调节，着重补肺健脾益肾；二是祛邪解毒贯穿疾病始终。用药之时将扶正和祛邪结合起来，反正单补或纯补，可取得较好疗效。

在中西医结合治疗慢性肾炎的实践中，中医药可以显著降低激素及免疫抑制剂带来的副作用，并且可以在不同程度上提高疗效。主要表现在以下几个方面：

1.防治慢性肾炎的发生及复发 慢性肾炎患者由于外感而诱发者占很大的比例，大多数患者在治疗过程中及病情稳定期常常因为外感而使得疾病反复，病情加重。在病人缓解期应坚持中医药治疗，以益气健脾扶正为主要治疗大法，可有效地减少外感次数；发作期积极控制感染，必要时可采用中西医结合治疗。

2.调节免疫反应 近年来众多研究表明，中药在调节免疫功能方面疗效肯定，具有良好的应用前景。许多中药不仅能够调节免疫功能，而且具有双向免疫调节作用，即“高者抑之，低者补之”，在慢性肾炎的治疗上是很有现实意义的。慢性肾炎患者稳定期免疫功能常表现为低下，并且因此导致感染而加重病情，临床多选用具有免疫增强作用的中药或方剂。慢性肾炎患者急性发作期免疫功能常表现为亢进，此时则选择具有免疫抑制样作用的中药。

3.减少蛋白尿及血尿 蛋白尿的中医病机十分复杂，治疗上以辩证论治与辩病相结合，依据现代药理研究选择用药。中医学认为血尿产生的原因较多，要辨证论治，不是单纯止血。治疗原则是标本同治。

西医治疗慢性肾炎有起效快、靶点明确、近期疗效好等优势，但常有毒副作用、缺乏针对性较强的个体化治疗、疗效差异较大仍为其重要不足。近年研究报道，中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治等优势，如在肾功能正常西医观察阶段或者使用激素和细胞毒药物时，中医可根据临床病机及证候特点，采取辩证论治，减毒增效，对于缓解患者临床症状、改善预后起到重要作用。但其作用靶点不明确、辩证分型不统一、缺乏大规模循证医疗证据等不足之处。

此外，需要大家注意的是，如果患者临床表现为大量蛋白尿（大于3.5g/d），低低蛋白血症（血浆白蛋白小于30g/L）、高胆固醇血症和明显浮肿，我们称之为肾病综合征。此类患者可伴有多种并发症，诊疗全过程均需加以关注。首先是感染，与蛋白质营养不良、免疫蛋白水平低下有关。其次，患者多存在高凝状态，与血液浓缩、高黏状态、抗凝因子缺乏和纤溶机制障碍有关。形成的血栓主要是深静脉血栓，血栓脱落，可导致致死性的肺栓塞。由于此病多引起肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致急性肾损伤和肾小管功能受损。综上所述，成人肾病综合征患者均建议行肾穿刺活检术一明确病理诊断，此可为治疗方案的选择和预后判断提供可靠的依据。医师将根据病理类型确定是否使用激素或免疫抑制剂治疗。因此类药物都有不同的毒副作用，合理选择可汲取循证医学证据。而单纯中医药治疗在促使本病的尽快缓解方面没有特殊优势，也不主张早期实用雷公藤类中成药控制蛋白尿。早期中医药治疗目的应着重改善患者的临床症状、如利水消肿、健脾开胃、活血通络等。

我们都知道，长期蛋白尿会导致肾小球硬化和肾脏纤维化，病情可进展至终末期肾脏病。所以，积极有效的控制尿蛋白是治疗肾病综合征的基石，力争本病能获得完全缓解或部分缓解。故减少尿蛋白、提升血清白蛋白是首要治疗目标，其次对症处理，并防治并发症。中医药在治疗肾病综合征方面积累了丰富经验，在使用激素、细胞毒药物的初中期阶段，配合中医药治疗，可快速减少尿蛋白，早取效，并减轻激素、细胞毒药物的副作用。在激素撤减阶段，或难治性肾病综合征患者，中医药治疗应起主要作用。总结如下：

1.诱导缓解期以西药激素及免疫抑制剂治疗为主，中药养阴利毒增效为辅

2.根据激素应用的三个阶段分别进行辩证论证 早期激素诱导阶段，辩证多属阴虚火旺，滋阴降火为主；激素减量阶段，辩证多气阴两虚，益气养阴为主；激素维持阶段，辩证多阴阳两虚，阴阳双补。在激素足量、撤减、维持使用的不同阶段，中医药的辩证施治可以达到良好的减毒增效的作用。

3.维持缓解期以中药益气活血为主，西药治疗为辅

4.西药着重在控制蛋白尿，中医药着重在改善临床症状。

中西医结合经验体会

a)急则治其标，消除原发病因及可逆因素 慢性肾炎病程发展过程中常因上呼吸道感染、尿路感染等原因诱发急性发作或使病情恶化。临床可积极采用中医药治疗进行防治感染。同时，选用具有钙离子拮抗作用、ACEI类的中药，控制血压。

b)缓则治其本，促进受损组织的康复 中药补肾治疗可以通过下列环节促进受损组织恢复：1.可以促进氧自由基恢复；2.防治钙超载，减轻肾脏损害；3.可以促进核糖核酸及需氧核糖核酸合成，促使受损肾小球逆转。

c)扶正祛邪，标本同治 我们在临床常选用当归补血汤合桃仁四物汤

d)具有激素及免疫抑制作用中药的应用 目前医学领域主张，当慢性肾炎出现较多蛋白尿时可选用激素及免疫抑制剂。此类患者可以选用具有激素及免疫抑制样作用的中药，以达到防治慢性肾炎病情复发和进展的目的。如雷公藤剂、昆明山海棠片及火把花根片等，既取得了较好的疗效，也未见激素样副作用。同时中药汤可同时选用具有类似作用的药物，可抑制体液及细胞介导的免疫反应，使病变减轻。

e)肾功能不全的防治 多数临床与动物实验研究，结果表明其可减轻临床症状，改善肾功能，减少尿蛋白定量，调节细胞及体检免疫功能，改善血液流病变及降低血脂，减轻肾小球系膜细胞及系膜基质增生，延缓肾小球硬化进展，达到防治肾衰竭的目的。

总结一下，由于慢性肾炎的治疗效果常与病理类型密切相关，中医多缓图其效，不应单纯追求消除蛋白尿、血尿，而做眼点应放在有效改善症状、保护肾功能、延缓肾衰的发生上。西医则在抑制免疫炎症反应、利水、降压、抗感染等方面有着难以替代的作用。

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