多元思辨诊治肉眼血尿病例分享

门诊经常遇到血尿、甚至为肉眼血尿的患者，按照辨病、辩证、辩体的多元思辨三者结合的诊治思路，提倡以中为主，衷中参西。根据患者症、征特点，结合现代医学检测手段，明确疾病的中西医诊断，在审病的基础上实施中医传统辨证，把握患者该阶段病理变化的本质。临床疗效显著，现将相关病例分享探讨。

我们通常说的血尿，指的是，新鲜尿液10mL在3000r/min离心5分钟，沉渣中红细胞>3个/HP，称为血尿。可被肉眼察觉者，称为肉眼血尿；仅可通过显微镜检查者，称为镜下血尿。根据病因不同，可以分为肾性血尿和非肾性血尿。

• 辨病论证

首先我们要区分血尿的来源。一般来讲，临床上多选用以下两种方法鉴别血尿来源：①尿相差显微镜检查：用于明确血尿来源，将尿中红细胞分成3种类型，即均一红细胞型、异形性红细胞、混合性血尿。一般肾性血尿以混合血尿多见，其中异形红细胞占75%以上。均一红细胞则多见于肿瘤、结石等。②尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值；非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值红细胞容积大于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值；混合性血尿同时具备以上两种曲线特征，呈双峰。以上两种鉴别血尿来源的方法有一定互补性，临床上可配合使用。

尿血是一种比较常见的病证。以往所谓尿血，一般指肉眼血尿而言。现在随着检测手段的发展，出血量微少、用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，也包括在尿血之中。西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身性疾病（如血液病、结缔组织病等）出现的血尿。以肾小球肾炎为例，这里需特别注意的是，IgA肾病。此疾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病，又称为Berger’s病，是我国肾小球源性血尿最常见的病因。临床表现可包括原发性肾小球病的各种临床表现，主要为发作性肉眼血尿和（或）持续性镜下血尿，多数患者发生于前驱感染（上呼吸道感染、皮肤感染、急性胃肠等）后。伴或不伴无症状性蛋白尿，24小时尿蛋白定量通常<1g。少数患者可表现为肾病综合征、急性肾炎综合症等。需鉴别诊断，明确病因。

• 辨证论证

祖国医学认为，肾藏精，寓元阴元阳，为人体生长、发育、生殖之源，是生命活动之根，故称先天之本。肾的藏精功能减退，不仅可因精关不固而致遗精、早泄，还可由于精气不足，命门火衰而影响机体的生殖能力，导致阳痿、不育。

肾主水液，在调节人体水液平衡方面起着极为重要的作用。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿；肾与膀胱相表里，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可出现淋证、癃闭、尿浊。此外，水肿、淋证、癃闭等病证日久不愈，可致脾肾衰惫，气化不利，浊毒壅塞、形成关格。

其中，小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。因出血量及病位不同，而使小便呈淡红色、鲜红色或茶褐色。尿血的病位在肾及膀胱，其主要病机是热伤脉络或脾肾不固，血入水道而成尿血。治疗当辨证候之缓急、病性之虚实、火热之旺盛。实热多由感受热邪所致，治应清热泻火；虚热则多由烦劳过度，耗伤阴精；或热邪耗阴，正虚邪恋所致，治应滋阴降火。脾肾不固所致则主要由饮食不节、劳伤过度、年老体衰及久病迁延等原因引起。脾虚则中气不足，统血无权，血随气陷，治当补脾摄血；肾虚则下元空虚，封藏失职，血随尿出，治当补肾固摄。西医多种病证至血尿，均可参照本病辨证论治。

临床上，根据不同病证，可辩证为下焦湿热、肾虚火旺、脾不统血、肾气不固等，分别以小蓟饮子、知柏地黄汤、归脾汤、无比山药丸等。

• 病例分享

就诊时间：2020-09-03

姓名：邵** 性别： 男 年龄：78

主诉：发现血尿10余天，排尿障碍

现病史：患者10前发现尿色变红，伴小腹胀疼，大便难。无发热尿频尿急尿痛等。否认近期无上呼吸道感染病史,无发热头痛、腹痛腹泻等。2020-08-25当地医院查：尿蛋白2+，白细胞+-，红细胞 满眼视；既往前列腺增生病史，2020-6-30 肾脏B超：肾囊肿41*34MM 、21*16MM； 2020-8-15 肌酐97umol/l。当地于抗感染治疗一周，具体用药不详。症状无明显好转，尿色仍偏红，为求进一步诊治，来我院门诊寻求中医药治疗。

目前，患者体温正常，无感冒症状，无咽喉不适、无咳嗽喘痰，身体冷热正常、出汗正常、身体无疼痛、无其他不适；无眼部不适、无耳部不适、伴口苦口干、睡眠正常、饮水正常、大便难数天一次、小便频率频数正常（5-8次/日）夜尿多3-4次/晚、色清。 患者面色红黄隐隐，明润含蓄，舌质红，舌体胖大，苔厚腻舌红，脉实。

既往史：患者平素体健，否认重大疾病史；过敏史：未发现；预防接种史按常规。持绿码，否认2周内高风险疫区、境外人员或新冠确诊人员密切接触史，否认接触过发热病人或家里多人发热等。

家族史：否认 家族性遗传病、精神病、肿瘤等类似病史

体格检查：心肺无殊，双下肢无浮肿

辅助检查：复查尿常规，2020-9.--3白细胞：阴性(0)WBC/μl，红细胞：2392.0/μl，潜血↑3+(>=200)RBC/ul;镜检红细胞↑++++个/HPF;红细胞↑2392.0/μl;PH值↓<=5.0;

诊断：尿血病 湿热下注

中药方：具体方药（略）

一周后：2020-09-11 复诊 尿色较前明显转清，无明显排尿障碍，大便较前好转。一般情况可，无诉明显不适。

当地2020-9-9复检尿常规基本正常，红细胞19 /ul，余正常。原方加减后1周后复查。

门诊时间

每周一晚上：18:00-20:00 江北百苑堂中医门诊部

每周四下午：14:00-17:00 宁波市中医院 高尿酸门诊

每周五下午：14:00-17:00 宁波市中医院 肾内门诊

每周六下午：14:00-17:00 宁波市海曙段塘街道社区卫生服务中心