卵巢囊肿蒂扭转切还是不切

今天分享一个特殊的病例。是一个卵巢囊肿蒂扭转的病人，之所以特殊，是因为这个病人妹妹发病时，还怀着身孕，我记得是孕49天，是早孕期，非常敏感脆弱的时期，还不幸的是，她扭转的卵巢囊肿是黄体囊肿。

那什么是黄体囊肿呢？要了解这个问题，首先要了解什么是黄体？

黄体是卵巢排卵后卵泡形成的富有血管的暂时性内分泌腺体，主要分泌雌孕激素。如果没有排卵，就不会有黄体的生成，就不会有孕激素的分泌，临床上就会出现月经紊乱和不孕的问题。

排卵后，如果没有怀孕，黄体的寿命是14d左右，黄体“死掉”后，雌孕激素下降，子宫螺旋动脉收缩，子宫内膜脱落，月经来潮，周而复始。如果怀孕后，黄体在胚胎滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素作用下继续生长成为妊娠黄体，一定水平的雌孕激素对妊娠的维持至关重要，妊娠到10周左右，胎盘形成，逐渐取代黄体产生甾体激素，即黄体与胎盘功能转换，黄体逐渐萎缩。换句话说，妊娠10周后，黄体慢慢退出舞台，光荣退休，由胎盘供应胎儿营养，以维持妊娠的继续。

而黄体囊肿是黄体内充满液体或血液，导致黄体扩张形成囊肿，它与排卵后的黄体持续存在，与出血、血浆渗出有关。妊娠时黄体可增大成为黄体囊肿。未孕妇女的黄体囊肿一般于两个月内消失，妊娠合并黄体囊肿一般会于妊娠3个月后自然消失。通常，黄体囊肿不会产生任何症状。

记得当时对于这个病人的处理，我和我的伙伴们还是有些纠结。

在2013年人卫版第8版的妇产科教科书明确注明：对于卵巢囊肿蒂扭转的病例一经确诊，需尽快手术治疗。术时应先在扭转蒂部靠子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，钳夹前不可先将扭转的蒂回复，以防血栓脱落造成重要器官栓塞。

尽管目前国外有多处文献报道：对于卵巢囊肿蒂扭转可以复位后行卵巢囊肿剥除术。而国内的人卫版的教科书（2018年第9版妇产科教科书）上对卵巢囊肿蒂扭转的处理方式是比较模糊和保守的，它只是提及卵巢囊肿蒂扭转一经确诊，尽快手术。对于具体手术方式并未提及。我的理解就是由当事医生自己看着办，自己跟病人商量着办。

我们的纠结在这里，按照教科书来处理，使用常规的手术方式，风险最小，对医生来说，责任也最小，而用非常规的治疗方法，医患之间却要承担更多的风险，医生要跟患者反复沟通，取得患者的充分信任。用非常规的治疗方法，如果达不到预期的效果时，可能会发生“农夫与蛇”的故事结局。这是医生最不愿意看到的。

对于这个早孕期合并左侧卵巢囊肿蒂扭转的病人，在黄体与胎盘还没有功能转换时，也就是说胎盘还没有形成，还不能供给胎儿营养时，如果切除扭转的组织，那腹中的胚胎接来的命运就是自然流产。

我想起了曾经在2004年，当我还只是一名主治医师的时候，我参照上海红房子医院对于卵巢囊肿蒂扭转的病例的处理方式，为一名年轻的小姑娘进行了卵巢畸胎瘤蒂扭转的复位并进行了卵巢畸胎瘤剥除手术从而幸运的为她保留了卵巢。而今，当我已经是一名高年资的主任医师了，我为什么反而瞻前顾后而想一切了之，只想到“农夫与蛇”的故事结局而求自保呢？看着眼前这个痛苦呻吟的年轻的准妈妈，再想想她腹中的小生命，我想尽管目前国内教科书的处理比较保守，但是只要病人愿意，我宁愿承担风险，也有责任为了这个不幸的孕妈妈，搏一把！——选择卵巢输卵管复位后行卵巢囊肿剥除而保留卵巢而保全腹中的胎儿。

就是在2019年7月2日我和我的病人那天跟我的小伙伴们一切在博一把，我们要一起战胜病魔。

图1是我们在高清放大的屏幕上,探查病人腹腔内的情况。如大家所见：腹腔内液体为暗红色渗出液，左边的卵巢和输卵管一起蒂扭转两周半,卵巢增大水肿,卵巢及输卵管表面变成淤黑色。说实话，扭转组织的缺血情况比我们想象的要严重。术中再次跟患者家属沟通，谢谢患者非常信任我。

囊肿复位五分钟的照片见图2。

被扭转的卵巢皮质非常糟脆，皮质下都是暗黑色的凝血块。图3是左侧卵巢输卵管复位及卵巢黄体囊肿剥除术后的图像，卵巢颜色逐渐变浅，原先淤黑色的输卵管也变成鲜红色了。

那么这个病人后来怎么样啦？今天来接谜底啦。在情人节的头一天，她于昨天分娩了。图4是她入院的诊断。

图1

图2

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图3

图4