脑卒中后抑郁如何识别？

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状，是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力。大量研究发现，PSD与卒中的不良预后密切相关，不仅可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致死亡率升高。早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义。

PSD的临床表现多种多样，一般分为核心症状和非核心症状。

PSD的核心症状：①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。

PSD的非核心症状：①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降。

此外，PSD还具有如下临床特点：①患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；②有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；③由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；④PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。

此外，由于不少PSD患者存在症状不典型或交流障碍，故诊疗过程中的“察言观色”尤为重要。

推荐PSD诊断标准：

同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD：

A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。

①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；

②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；

③精力明显减退，无原因的持续疲乏感；

④精神运动性迟滞或激越；

⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；

⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降；

⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为；

⑧失眠，或早醒，或睡眠过多；

⑨食欲不振，或体重明显减轻；

B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。

C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。

D.排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍（例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。

E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）。

备注：如果A项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，我们可考虑为重度PSD。

卒中后抑郁的治疗应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以期达到最佳的治疗效果。所有卒中患者都应获得个体化的心理支持、健康教育等。药物治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标。治疗剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4～1/2，缓慢增减；药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上，以预防复发。药物正规治疗后4～6周抑郁症状无明显改善，考虑请专科医师会诊。

PSD药物治疗

1选择性5-羟色胺再吸收抑制剂为目前一线抗抑郁药，临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀。

25-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）代表药物有文拉法辛和度洛西汀。

3NE及特异性5-HT能抗抑郁剂代表药物为米氮平。

4三环类抗抑郁剂（TCAs）TCA药物以阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平为代表药物。

5其他可用于PSD的药物黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂。

6中药制剂抗抑郁的中药制剂代表药物有乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊。

伴有严重焦虑的PSD患者，通常可联用NaSSA类抗抑郁药（如米氮平）或抗焦虑药物（如坦度螺酮）；伴有睡眠障碍的PSD患者，可适当增加镇静安眠药（如苯二氮类或佐匹克隆等非苯二氮类镇静安眠药）治疗；伴有严重精神病性症状的患者，可联用非典型抗精神病药物（如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；伴有躯体化症状的患者，可酌情考虑对症治疗。但临床医师应注意药物与药物间的相互作用。

（感谢宝鸡市人民医院刘娟副主任医师）