认识子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（EM）指因某些原因使子宫内膜在子宫腔以外的部位生长，出现浸润、反复出血，可出现结节及包块，引起疼痛及不育等。EM是与女性不孕症密切相关的良性疾病，该病有多种临床表现，在人群中的发病率约为6%~8%，在痛经的妇女中，其发病率为40%～60%，在不育的妇女中，其发病率为20%～30%，有明显升高的趋势。子宫内膜异位症虽然在组织学上属于良性病变，但却具有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，并且有一定比例发生组织学改变，转变为癌瘤。根据美国生育协会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”，子宫内膜异位症可分为Ⅰ期（微型）、Ⅱ期（轻型）、Ⅲ期（中型）和Ⅳ期（重型）。Ⅰ～Ⅱ期EM虽然不易引起严重的输卵管形态学异常，但与输卵管多种特殊的形态改变有关。Ⅲ~Ⅳ期EM可引起明显的盆腔内粘连，导致盆腔内器官结构紊乱。

一.子宫内膜异位症的发病机制

子宫内膜异位症的发病机制尚不完全明确，比较公认的学说及高危因素有以下几种：

（1）子宫内膜种植:早在1921年有学者提出了盆腔子宫内膜异位症的发生与子宫内膜碎片或细胞随经血倒流,经过输卵管进入盆腔种植有关。临床上发现月经初潮提早、月经周期延长或缩短，经量增多尤其伴有血块者以及痛经的患者易发生子宫内膜异位症。渐进性的痛经是与子宫收缩致经血倒流有关。尤其是剖宫产术后的腹壁搬痕子宫内膜异位症的发生均支持子宫内膜种植学说。

（2）上皮化生：从胚胎发育的组织来源分析，当卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔、脐等来自于腹膜间皮细胞的组织在受到某种刺激后,如炎症、经血、激素的刺激下化生而成异位症的子宫内膜。卵巢是子宫内膜异位症中的好发部位，这是由于卵巢表面的生发上皮属于原始体腔上皮，具有很强的分化潜能。

（3）免疫学说：研究表明,子宫内膜异位症患者的细胞免疫功能和体液免疫功能存在缺陷。体液免疫功能缺陷的研究表明,子宫内膜抗原主要存在于子宫内膜腺上皮细胞的胞浆中，可以激活B细胞系统，使多克隆B细胞活化，因此在子宫内膜异位症患者体内可测出抗子宫内膜抗体。

（4）遗传学因素：子宫内膜异位症有遗传倾向，约15%～20%患者有家族史。

（5）血流淋巴播散学说：有学者发现在宫旁淋巴结和骼内淋巴结中存在异位的子宫内膜。另外,在静脉、肝脏、肺的血管中发现子宫内膜。

（6）肥胖:由于家庭性或营养过剩及其他原因引起的肥胖是子宫内膜异位症发生的高危因素。

（7）其他：宫腔手术史、经期性生活以及生殖器官炎症都可能与子宫内膜异位症发生有关。吸烟能降低机体雌激素水平,剧烈运动可改变雌激素之间的比例,降低雌二醇的内源性浓度,升高雌酮的水平。此外,身高也是发生内膜异位症的因素之一，体格高大者比对照组发生率高。

上述种种原因均不能单一的解释子宫内膜异位症的发生,因此目前倾向于多种因素、多病因来解释。不同情况下，不同的患者所发生的子宫内膜异位症的部位、程度均有差异。

⑴ 哪些症状可以对子宫内膜异位症进行预测性诊断？

与子宫内膜异位症相关的症状和体征，包括：存在妇科症状，如：痛经、非周期盆腔疼痛、深部性交痛、不孕及出现以上症状时乏力。育龄期妇女周期性出现非妇科症状：排便困难、排尿困难、血尿和便血，肩膀痛。

⑵ 什么样的阳性体征提示存在子宫内膜异位症及子宫内膜异位症的定位？

疑似子宫内膜异位症的临床检查结果包括不仅骨盆检查，还包括腹部视诊和触诊。可预测和定位盆腔子宫内膜异位症的相关临床检查结果如下：

● 盆腔检查时发现阴道直肠隔存在硬结或小结节，或阴道后穹窿处可见阴道结节，临床医师应考虑诊断为深部子宫内膜异位症。

● 盆腔检查时触及子宫附件肿块，临床医师应考虑诊断为卵巢子宫内膜异位症。

⑶ 可以使用特殊的医学技术对子宫内膜异位症进行诊断吗？

子宫内膜异位症的拟诊需要根据病史、临床症状和体征进行判断，需要通过体格检查和影像学检查来证实，最终确诊有赖于腹腔镜下取样进行组织学检查。

① 超声

出现直肠子宫内膜异位症症状和体征的患者，阴道超声可识别和排除直肠子宫内膜异位症。建议使用阴道超声诊断或排除卵巢子宫内膜异位囊肿。

如果超声出现以下特点，可作为诊断绝经前妇女子宫内膜异位症的依据：毛玻璃样回声、查见囊肿以及没有可探及血流信号的乳头状结构。

②腹腔镜检查及组织活检

腹腔镜检查和子宫内膜腺体和（或）有效的组织学检查被认为是诊断子宫内膜异位症的金标准。许多情况下，子宫内膜异位症的典型表现为子宫内膜组织异位植入腹腔。

腹腔镜检查对于排除子宫内膜异位症的准确度较高，因此对于帮助临床医师决策制定有所帮助。然而，这仅仅在诊断性腹腔镜检查进行顺利，且之前进行了合适的术前评估的前提下。如果不进行活组织检查和组织学确诊，那么即使腹腔镜检查阳性也意义不大。