儿童便秘的知识

儿童便秘是非常常见的现象，据数据显示，多达30%的儿童曾有过便秘。

1.开始摄入固体食物或牛奶时

（1）摄入饮食改变

婴儿期摄入的饮食向固体食物过渡是便秘的一个常见触发因素，这是因为过渡期膳食含有的纤维和液体量往往不足（婴儿配方米粉提供的纤维量非常少）。

而2岁以下的儿童，纤维摄入的目标量约为5g/d。低于此目标就可能触发便秘。

（2）可能为牛奶蛋白不耐受

牛奶摄入与便秘关联的机制尚不清楚，但目前的研究中提出较多的看法为过敏机制。

在上述研究中，这类儿童更可能合并有鼻炎、湿疹或喘息的症状。也很可能存在肛裂、肛周红斑或水肿、直肠黏膜炎症的证据，以及超敏反应的征象(如抗牛奶抗原的特异性IgE抗体)。

这类儿童的便秘可能是牛奶蛋白不耐受的一种表现（牛奶蛋白不耐受在婴儿期通常表现为结肠炎或小肠结肠炎）。

2.如厕训练时

排便训练是影响儿童自尊和独立的发育里程碑。

要掌握排便技能，儿童必须发展出在厕所中排出大便前保留排便的能力和兴趣，在儿童发育做好准备之前，如果大力鼓励排便训练，可能会适得其反。

如果父母强迫儿童排便训练，则可能出现反抗，甚至导致各种问题，便秘就是其中之一。

（1）忍便不排

排便频率减少，会导致大便变硬和排便疼痛，如果排便疼痛，儿童可能会进一步忍便不排，让大便更干燥更难排，导致恶性循环（一旦忍便不排的恶性循环已开始，就只能通过软化大便以促进无痛排便来逆转）。

（2）纤维摄入不足或过量

2岁以上儿童纤维的目标摄入量等于儿童年龄加5-10g/d，前文提过，低于此摄入目标可能会导致便秘，但需注意的是，对于有忍便不排行为的儿童，摄入过量的纤维反而有增加粪便嵌塞的风险。

因此，对于有忍便不排或有粪便嵌塞病史的儿童，应在结直肠张力恢复后，如使用轻泻药成功治疗数月后，才鼓励摄入额外的纤维。

（3）过量摄入牛奶

每日摄入牛奶大于700-900ml会降低肠动力并使儿童饱足，因而减少儿童摄入其他可促进大便软化的液体和食物。

3.入学时

儿童不愿意使用学校的厕所，或作息时间的改变干扰了如厕，儿童可能会忍便不排，从而触发入学过度期的便秘。

简单一句话总结就是持续性排便困难伴有排便次数减少，并且排除器质性疾病。

1.根据罗马Ⅳ标准判断

4岁或以上的儿童和青少年，至少存在以下症状中的两种(每周至少发生1次)，并且不能用另一种疾病解释。

（1）每周排便2次或2次以下

（2）每周至少有1次大便便失禁发作

（3）憋便姿势或过度刻意控制排便(排便克制)史

（4）排便疼痛或排硬便史

（5）直肠内存在巨大粪团

（6）可能阻塞厕所的粗便排出史

2.排除婴幼儿正常的排便模式

婴幼儿由于其年龄的特殊性，有各自不同的正常排便模式，以下这些情况不属于病态：

（1）足月新生儿，首次排便通常发生在出生后36小时内（早产儿可能延迟）；90%的正常新生儿出生后24小时内会排出胎粪。

（2）在出生后第1周，婴儿平均每日排便4次，具体会因婴儿是母乳喂养还是配方奶而异。母乳喂养儿在出生后最初几日排便次数可少至一日1次，随后排便频率随母乳产量增加而增加。

（3）3个月内，排便频率受喂养方式和配方奶类型的影响而异：

A.母乳喂养的婴儿平均每日排便3次，有的可能每次喂奶后都会排便，有的可能最长达7日都不排便。

B.配方奶喂养的婴儿平均每日排便2次，但会根据配方奶类型而变化。比如大豆配方奶会让大便更硬，排便次数更少；水解酪蛋白配方奶使大便更松散，排便更频繁。

（4）到2岁时，平均排便次数降至略低于每日2次。

（5）4岁以后，平均排便次数略高于一日1次。

注意，婴儿还有一种特殊的现象，称为婴儿排便困难，但这也不是便秘。

婴儿排便困难是一种功能紊乱，定义为其他方面健康的婴儿在成功排出软便前用力排便或哭闹10分钟。

罗马Ⅲ标准定义发病年龄为小于6月龄，但有研究表明这一现象最晚可发生于不超过9月龄的婴儿。

这种症状可能是由于排便努力过程中未能放松盆底，此外，婴儿腹肌张力也不足，以致于不能做出Valsalva动作。

婴儿大便困难通常随着婴儿发育成熟而自行缓解，作为医生需要对父母进行恰当安慰。

3.排除便秘相关的器质性疾病

常见的器质性病因包括有牛奶(或其他膳食蛋白)不耐受；乳糜泻；甲状腺功能减退症、神经系统疾病（脑性瘫痪和椎管闭合不全）、超低出生体重儿（出生体重＜1000g）。

紧急的病因包括有婴儿先天性巨结肠、骶部畸胎瘤、肉毒中毒，而所有年龄出现囊性纤维化、铅中毒、肠梗阻，都可能导致便秘相关的器质性疾病。

这里解释下先天性巨结肠（赫什朋病），在表现出便秘的新生儿和小婴儿中，它是一个很重要的原因。

该病是一种结肠运动障碍，其原因是直肠和远端结肠神经节细胞先天性缺失。

因此，受累的结肠段不能放松，导致功能性阻塞。虽然本病少见(5000例活产儿中约有1例)，但及时诊断对于避免并发症很重要，并发症可能危及生命。

若出现以下情况，应怀疑存在该病：出生后第1周出现症状，胎粪延迟排出(出生后超过48小时才首次排出胎粪) 、腹部膨隆、呕吐。

（1）急性便秘（4周以内）

急性便秘多由膳食改变(如过渡至固体食物)引起，采用膳食干预通常有效。

①未添加固体食物的婴儿：可向配方奶粉中加入不能消化、有渗透活性的碳水化合物来治疗，并逐步调整剂量来诱导每日排便。

*加入富含山梨醇的果汁(如苹果汁、西梅汁或梨汁)，合理起始剂量是每日2-4盎司（约58-116ml）的100%果汁。*加入乳果糖(每日约1mL/kg)

②已添加固体食物的婴儿：用杂粮麦片或大麦麦片替代米粉；用富含山梨醇的水果泥比如西梅泥或纤维含量高的蔬菜如豌豆泥替代其他的果蔬泥；绿叶蔬菜不可打成泥，剁碎即可。

那么，我们能否使用开塞露帮助婴儿排便呢？

如果直肠内的大便很硬，偶尔可使用甘油栓刺激直肠。但不应频繁采用这些干预措施，因为婴儿可能形成依赖于直肠刺激以启动排便的行为习惯；此外，甘油可能刺激肛门或直肠黏膜。

（2）慢性便秘/复发性便秘

膳食调整和急性便秘相同，区别在于对于充分采取了膳食干预，但仍存在持续或复发性便秘的6个月以上的婴儿建议使用渗透性泻药治疗（PEG 3350，如Miralax、乳果糖，PEG 3350国内没有，国内普遍使用乳果糖）。

一般用药1-2天即起效，会软化大便，消除孩子排便的痛苦，重新建议正常排便反射；然后维持用药一段时间维持大便软化，通常维持用药2个月或在便秘症状消失1个月后逐渐减量（不超过3个月）。

需避免对婴儿使用刺激性轻泻药(如番泻叶、比沙可啶)、矿物油和灌肠剂，因为这类药物可能有不良反应。

2.1岁以上儿童

（1）急性便秘

①大便较硬和排便费力但疼痛轻微且没有忍便不排行为、出血或肛裂的儿童，改变膳食可能就足够了。具体有以下几点建议：

A.推荐天然含较高纤维的食物；

B.保证每日摄入充足的液体（960-1920mL，每日最低液体摄入量为10kg摄入960ml，每增加1kg增加50ml)，除非该儿童存在脱水，否则没有必要增加液体摄入量；

C.限制奶量不超过700ml或暂停牛奶，食用酸奶或钙强化豆奶代替；

D.暂停入厕训练；或在饭后10分钟左右让孩子去排便，有助于训练孩子养成每天固定时间自主排便的习惯。

②有忍便不排行为、排便时疼痛、直肠出血或肛裂的儿童，除了以上治疗外，初始期建议使用渗透性泻药辅助治疗，局部应用凡士林来治疗肛裂。

（2）复发性便秘

除了和急性便秘一样的治疗外，最重要的是识别并处理那些持续性膳食问题和/或任何诱发事件。

诱发事件可能包括排便疼痛反复发作(如肛裂、大便干硬所)、害怕使用学校的厕所、轻泻药治疗不充分和过早停用，以及在餐后或在学校没有足够时间使用厕所等。

最后总结一下，便秘虽然不是什么严重疾病，但是治疗并不那么容易。