反复发作头晕、跌倒怎么一回事？

男性，62岁，张某

主诉：反复发作性一过性跌倒、意识丧失2年，加重1天。

病史：2年前患者在起床时出现头晕、头昏沉，无视物旋转，患者无明显心慌、胸闷、胸痛，无恶心呕吐，随即患者意识不清，跌倒在地，跌倒在地后患者很快（大约几秒钟）意识清醒，患者无明显肢体无力，无言语不清，无肢体抽搐，无两目上视，无口吐白沫，无大小便失禁。类似发作多次，皆在起身活动时出现。曾前往多家医院诊断，给予诊断“后循环缺血”或者“心源性晕厥 ” 等，给予改善循环等治疗，症状仍有反复发作。1天前患者再次出现上述症状来烟台山医院就诊。

既往病史： 外院诊断“帕金森病” 史1.5年。

该患者反复发作性头晕、发作性跌倒到底怎么回事，是不是就是外院诊断的后循环缺血？或者心源性晕厥？对于老年人，这种头晕、意识丧失，而没有抽搐、牙关紧闭等情况，首先考虑晕厥，首先我们需要回顾一下导致晕厥的可能的病因。

1.后循环缺血 后循环缺血是脑血管病的一种类型，具体表现为后循环的短暂性脑缺血发作及脑梗死，多见于老年人，多既往有高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等脑血管病危险因素，颅脑磁共振检查可见后循环梗死灶，颅脑血管磁共振成像可见椎基底动脉的严重的狭窄可支持此诊断。本患者外院多次行颅脑磁共振平扫及脑血管磁共振成像检查，未见梗死灶或者椎基底动脉严重狭窄，故不考虑为后循环缺血。

2.心源性晕厥：比如严重的心律失常、冠心病、心肌病等可表现为发作性意识丧失，但是意识丧失前及恢复意识后患者多伴有胸闷、憋气、胸痛等心脏不适症状，心脏B超、动态心电图、冠脉CTA、心脏造影等检查可帮助诊断。本患者发作多次，每次都没有心脏不适症状，且多次行上述检查，都未见异常，故也不考虑心源性晕厥的诊断。

3.血液系统疾病或者血糖等全省系统疾病：这也可能会导致发作性意识丧失，但是血分析、生化等检查可帮助诊断。本患者多次入院，也多次行相关检查，可排除此病。

癫痫：癫痫可见发作性意识丧失，但是一般有抽搐等表现，多持续时间不超过5分钟。本患者既往无癫痫病史，且行视频脑电图未见异常，故也不考虑癫痫。

那么问题来了，本患者头晕、跌倒、意识丧失，到底是怎么回事？诊断是治疗的指挥棒，诊断不明确何来治疗。

入院后我们仔细分析该患者：每次出现头晕、跌倒等症状，接在起身活动时出现，发作是有一定规律的。再结合该患者有行动迟缓等“帕金森病综合征”的特点，使我们很容易想到一种可能：那就是体位性低血压。那么什么是体位性低血压呢？体位性低血压是一种常见现象，好发于老年人。体位性低血压是在平卧休息5分钟以上，突然站立以后，收缩压比卧位时小于25-30mmHg、舒张压小于15mmHg，都叫做体位性低血压，体位性低血压常见的表现为立位头晕症状，严重者可能出现意识丧失。

体位性低血压在帕金森病、多系统萎缩等帕金森叠加综合征中较为常见。一些可能与应用普拉克索多巴胺受体激动剂等药物有关，大部分原因是疾病本身导致，疾病累及自主神经系统。怎么诊断体位性低血压？如果想到这种疾病，诊断较为简单。首先让患者平躺位休息5分钟以上测量卧位血压和心率，然后突然站立后立即、站立后1分钟、3分钟、5分钟、10分钟，分别测量立位血压和心率，立位缩压比卧位时小于25-30mmHg、舒张压小于15mmHg，则可诊断体位性低血压。

诊断体位性低血压如何治疗呢？治疗方法如下：

1、防止加重因素：过快改变体位、早晨、大餐、长时间倚靠、温暖环境、增加胸腔压力（咳嗽、排尿和排便）和扩张血管药物。

2、弹力袜子，这个效果算是可以，一定是站立活动时穿上，平躺是要脱下来。

3、减少盐的丢失，吃氟氢可的松0.1mg /日，对于老年人可能出现骨质疏松，股骨头坏死等风险增加。

4、药物

1.米多君10mg2-3次/日 ，可能出现小便潴留等副作用。

2.屈昔多巴 ：对于帕金森综合征的患者比较推荐，因除了提升血压外，对肢体僵硬有一定的改善作用。

3.胃复安和多潘立酮（吗丁啉）：胃复安可能会加重锥体外系及帕金森症状，故不推荐应用。吗丁啉可能有一定效果。

4. 溴比斯的明 1片每天4次，虽然不能明显提升血压，可一定程度改善头晕、跌倒等症状。

5、防止餐后低血压

防止胃充盈： 少食多餐

饮水：快速饮水、餐前5分钟饮水120 -480 ml，每天入量2 - 3升

6防止卧位高血压： 减少氟氢可的松、晚6点后不用血管收缩药物、睡眠去枕、使用ACE抑制剂依那普利（上床后最大量）。因为老年人多合并高血压病，所有在提升立位低血压的同时，需要谨防卧位高血压。

该患者入院后很快确诊为体位性低血压，同时也纠正外院诊断，从帕金森病改为多系统萎缩。对于帕金森病和多系统萎缩的区别，我们以后将进一步讲解。该患者入院后给予对症治疗后症状好转出院。所以，帕金森病朋友一定要高度关注自己的血压，除了常规的卧位或者坐位血压外，还应该关注立位血压，尤其当患有立位头晕不适症状时，尽量的标准测量卧立位血压，排除体位性低血压的可能。