肠易激综合征的诊断与鉴别诊断

一、临床表现

（一）症状

IBS是一类异质性疾病，临床表现无特异性。症状反复发作，病程长短不一，其胃肠症状主要是：

1. 腹痛腹胀 常排便后缓解。

2．排便习惯改变 包括腹泻或便秘，或腹泻便秘交替发作。

3．粪便性状异常 稀便、粘液便/硬结便。

临床按主要症状表现分为腹泻为主型（IBS-D）、便秘为主型（IBS-C）、腹泻便秘交替型（IBS-A）。症状持续存在或间歇发作。西方国家以便秘为主型较常见，而我国则以腹泻为主型为多。

（二）体征

体格检查常无明显阳性体征，或仅在左下腹扪及条索状乙状结肠，肠鸣音增强等。

（三）辅助检查

为排除器质性疾病，可酌情考虑选择下列实验室和辅助检查检查:

1．血象、血生化、血沉检查 绝大多数患者血常规、血生化正常、血沉正常。

2．粪常规、粪隐血试验、粪病原体检查 多数腹泻带有粘液便，培养无致病菌生长，潜血试验阴性，脂肪定量测定正常。

3．结肠镜检查 对于IBS症状人群应常规行乙状结肠镜或全结肠镜检查，以排除肿瘤(良、恶性)及炎症等器质性病变。肉眼观察结肠粘膜无异常，活检正常，有时可见肠管蠕动增加或呈痉挛状态，肠管频繁舒缩似眼睑开合，形成“瞬眼征” 。

4．胃肠X线检查 胃肠道运动增加，降结肠和乙状结肠呈弥漫性或节段性收缩，部分病人也可表现为结肠袋消失。

5．消化道压力测定 IBS患者直肠肛门括约肌静息压力明显高于正常对照人群。气囊扩张法显示下端结肠耐受性下降，表现为高度敏感。

6．结肠电图 正常人结肠中3次/分的慢波不到10%，而IBS患者高达40%，有助于IBS的诊断。各类型IBS又有各自的特征性改变。

二、诊断标准

（一）罗马Ⅱ标准（1999）

罗马Ⅱ标准是在先前Manning标准、Kruis标准和罗马Ⅰ标准的基础上，根据流行病学和临床症状学作出的修订，具有较高的敏感性，是当前公认的IBS的国际诊断标准。

1．下列症状持续或间歇发作至少3个月 ①腹部疼痛或不适排便后缓解；②或（和）大便次数改变；③或（和）大便性状异常。

2．至少在病程的1/4的时间内有下列两种以上异常 ①大便次数改变；②大便性状异常（干结，稀便或水样便）；③排便过程异常（排便困难，便急或排便不尽感）粘液便；④腹部胀气或腹胀感。

3．缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。

三、诊断与鉴别诊断

IBS的诊断主要依赖于症状学标准，同时排除结肠器质性病变和其它可以解释IBS症状的系统性疾病。目前对IBS的诊断尚缺乏满意、理想的金标准，由于IBS病因复杂，发病率高，常与某些器质性病变(如炎症性肠病及癌症等)、功能性胃肠疾病(如功能性消化不良、功能性便秘腹泻等)及精神心理疾病共存。因此，详细采集病史、确定引起“报警”症状和体征的原因及排除共存疾病十分重要。

（一）诊断步骤

1．通常对青壮年(年龄<50岁)、一般状况良好，具有典型IBS症状者，除粪便常规检查作为必要的检查外，可先予治疗，选择必要的辅助检查。

2．对具有下列情况者应首先考虑选择相关的实验室及辅助检查 ①年龄>50岁者；②具有大肠癌家族史者；③伴有“报警”症状及体征者，包括发热、体重下降、黑粪或便血、贫血、腹部包块等。

3．随诊 有助于进一步明确诊断和发现隐匿的器质性疾病。

（二）鉴别诊断

1．以腹痛为主的IBS需和以下疾病鉴别：

（1）炎症性肠病：两者均有反复发作的腹痛，腹泻，粘液便，但肠易激综合征患者不伴有全身症状。而炎症性肠病患者往往伴有不同程度的消瘦，贫血等全身症状。内镜检查，炎症性肠病患者结肠有肉芽肿，溃疡，糜烂，出血，甚至息肉等病理性改变。

（2）慢性菌痢：均有不同程度腹泻，腹胀，粘液便，但慢性菌痢有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，肠易激综合征患者粪便常规及培养均正常。

（3）与肝、胆、胰疾病引起的腹痛鉴别：肝、胆、胰疾病常表现为腹痛，尤其是慢性胆囊炎、胆石症患者，而临床上两种疾病共存的发生率也很高。鉴别主要依靠B超、CT、MRI或胆道造影等影像学检查鉴别。

（4）妇科疾病：由于女性IBS患者结肠外表现有下腹部疼痛病史，因此不可忽视全面的妇科检查和盆腔超声鉴别，当然两者也可以并存。

（5）其他：还需与泌尿系结石、肠系膜动脉缺血、大肠肿瘤、肠道寄生虫病等疾病鉴别。

2.以便秘为主的IBS需和器质性便秘鉴别 如大肠肛门良、恶性肿瘤，慢性炎症引起的肠腔狭窄，先天性巨结肠引起的直肠痉挛狭窄，手术后并发肠粘连，腹腔巨大肿瘤以及某些内分泌疾病如甲状腺功能低下和糖尿病等。

3．以腹泻为主的IBS需和以下疾病鉴别：

（1）饮食因素引起：乳糖酶缺乏症或过度进食含果糖的食物或饮料。

（2）感染性因素引起：细菌性痢疾、寄生虫等。

（3）吸收不良引起：小肠疾病、细菌生长过度、肠源性脂肪代谢障碍等。

（4）肿瘤：类癌、血管活性肠肽瘤。

（5）其他：滥用泻药等。