膝关节前部疼痛--膝前痛

我的门诊中，常常有因为膝关节的前部疼痛前来就诊的患者。中老年女性患者为多见，下楼时加重，严重时常需侧身下楼，下蹲或者久坐，都引发疼痛；在年轻人群中也不少见，特别是喜欢运动的人，会出现跳跃，跑步时或者跑步后膝关节前方疼痛，病情发展加重时，下蹲困难，夜间也会疼痛，影响睡眠和正常生活。有时候下楼或行走时常突然无力摔跤，俗称“打软腿”，所以这个疾病对于膝关节的正常功能影响较大，也会导致膝关节怕冷，膝关节可反复肿胀、积液，所以常被误诊为“风湿”。 这个名称让老百姓就很容易接受， 但这并不是不是风寒造成的关节炎，而是先存在骨、软骨的关节病变，导致膝关节对风寒敏感。

导致膝关节前侧疼痛的原因多种多样，例如骨关节炎，髌腱炎，髌股轨迹不良，髌骨软化症，半月板前角的撕裂，膝关节的内侧滑膜皱襞增生，等等。这里我们主要介绍往往需要手术干预的髌股轨迹不良。

基于髌股关节活动的生物力学研究分析，结合我们临床经验以及在关节镜手术以及关节置换术中对手术标本病理的分析，证实了髌骨软化症的发生是由于有不同程度的髌骨活动轨迹不良，或者髌骨关节面长期反复的异常压力刺激，造成髌骨和股骨关节面的不良磨损。在早期髌骨软骨破坏得还不太严重，软骨面的破坏出现肿胀、发软，此时如果及时治疗，避免异常的关节载荷，软骨面尚可自行修复。但如果继续发展下去，软骨面破坏逐渐加重，甚至软骨就会剥落，软骨就无法修复了，此时髌骨软化症就发展成为髌股关节骨关节炎了，这会给膝关节功能带来很大影响，与之同时或先后，膝关节的其他部分也会发生退变，逐渐发展成全膝的骨关节炎。

所以提高对髌股轨迹不良的认识，及时治疗髌骨软化症也是防止进一步发展成为髌股关节炎和全膝骨关节炎的重要措施。

髌骨软化症可能有哪些表现？如何确诊？

当出现出有下述现象时，应高度怀疑患有髌骨软化症：膝关节前侧疼痛，久坐起立或下楼下坡时疼痛加重，常有“打软腿、关节怕凉，或膝关节反复肿胀、积液。就应该及时就医。配合体格检查和影像学检查，疾病可以明确诊断。

虽然膝关节前方疼痛的症状很早就能发现，但是需要鉴别不同的致病因素，根据病因来选择合格的治疗方案。

保守治疗：

1）消炎止痛药以及关节内注射：早期病例，消炎止痛药可抑制关节炎反应产生的生化变化，但不能持久，其原因是髌骨关节不正常磨损这一根本原因未得到解决。也可以尝试使用关节内注射玻璃酸钠，提高关节面的润滑度。

2）康复运动：推荐30度位屈伸膝关节锻炼股四头肌，有一定效果，刺激加强股四头肌内侧头，作为辅助治疗手段来纠正髌骨轨迹。值得一提的是对于膝关节疼痛的病人，往往会并发股四头肌内侧头的萎缩，从而继发引起髌股轨迹不良，导致膝关节疼痛的恶性循环。

3) 支具辅助：推挤髌骨进入髁间沟活动，但不能常规使用，最终将导致股四头肌废用萎缩

手术治疗：

1）开放式手术治疗 对于严重髌骨脱位的患者，改善髌骨关节生物力学紊乱，即使半脱位或侧倾向髌骨复位，手术都有效，手术后需要配合严格的康复训练方案，否则会导致膝关节屈曲活动受限。

2）关节镜治疗 对于早期轻症的病例，可以通过关节镜清理术合并髌骨外侧支持带切开术或加内侧支持带电凝挛缩，而中、晚期病例对这种疗法反应均差，所以往往需要结合关节镜手术和有限切开重建术，配合严格的术后康复训练，将有助于巩固和提高疗效。