病理视界——口腔癌

口腔癌

口腔癌是指发生于口腔黏膜的鳞状细胞癌，亦称口腔黏膜癌，约占口腔恶性肿瘤的90%。

病因：

口腔癌确切的发病原因仍不十分明了。现在的研究表明，口腔癌主要的危险因素是吸烟和酗酒，烟酒之间具有很强的协同作用。在欧洲、美洲和日本，75%口腔和口咽癌的患者有烟酒嗜好，不饮酒的吸烟患者的危险性较不吸烟的饮酒者明显增长。无烟烟草是印度次大陆、东南亚、中国台湾省以及有这些国家移民的国家口腔和口咽鳞状细胞癌的主要原因，尤其是用含槟榔壳和氢氧化钙的烟。

人类乳头瘤病毒16和18在口腔癌中有不同的发现。目前研究表明，人类乳头瘤病毒是一小部分口腔癌和40%以上的口咽癌的病因学因素。

临床表现：

口腔癌早期经常是无症状或症状不明显，因此对小病损的诊断，尤其当患者有烟酒嗜好的时候更应注意。患者可能出现红色病损、红白相间的病损或者白色病损。和白斑共存的时候经常会发现癌，虽然在不同的人群中变化很大，但仍意味与白色病损有一定的关系。口腔癌的表现根据口内部位的不同而有所变化。黏膜增生和溃疡、疼痛、耳部的牵涉性疼痛、口臭、语言、张口和咀嚼困难、吞咽困难和疼痛以及出血、消瘦、颈部肿大是常见的口腔癌晚期的症状。

病理变化：

1，鳞状细胞癌：它是具有不同程度鳞状分化的上皮性侵袭性的肿瘤，有早期广泛淋巴结转移的倾向，且主要发生在40~60岁的烟酒嗜好者。口腔和其他部分的鳞状细胞癌在光镜水平上基本一致。为了预测鳞状细胞癌的侵袭性，估计其预后和选择有效的治疗方法，常常对鳞状细胞癌进行分级。世界卫生组织（WHO）根据肿瘤的恶性程度、细胞核细胞核的多形性以及细胞分裂活性等将口腔鳞癌分为高、中、低分化三级。

① 高分化鳞状细胞癌：与正常鳞状上皮颇类似，即含有数量不等的基底细胞和具有细胞间桥的鳞状细胞，角化明显，核分裂象少，非典型核分裂和多核细胞极少，胞核和细胞多形性不明显。

② 中分化鳞状细胞癌：具有独特的核的多形性和核分裂，包括非正常核分裂，角化不常见，细胞间桥不明显。

③ 低分化鳞状细胞癌：以不成熟的细胞为主，有大量的正常或不正常的核分裂，角化非常少，细胞间桥几乎不能发现。

虽然角化在高或中分化鳞癌中均可出现，但并不能作为鳞癌分级的重要组织学标准。绝大多数的鳞癌都是中分化的，因此与侵袭方式相比，分化程度对预后的价值是有限的。

口腔鳞癌与身体他处鳞癌相比，在浸润和转移方面没有明显差异。由于许多口腔黏膜与颌骨邻近，因此口腔癌易侵犯骨，特别是累及下颌管时，除神经症状外，无明显表现。浸润性癌细胞呈实性片块状、条索或岛状甚至为单个癌细胞浸润。基底膜不完整或完全缺失。如果癌细胞浸润范围较表浅仅限于基底膜下方时可称为微浸润性鳞状细胞癌。

2，疣状癌：1948年首先由Ackerman作为一型独立的肿瘤加以描述。现已明确为一种非转移性的高分化鳞癌的亚型，以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压为特征。长期使用烟草可能是口腔疣状癌的主要病因学因素。人类乳头瘤病毒亚型16和18感染占口腔疣状癌的40%。

疣状癌以老年男性多见，75%的疣状癌发生在口腔，其中以下唇多见，颊、舌背、牙龈、牙槽黏膜均可发生。病变开始时为边界清楚、细的白色角化斑块，迅速变厚，发展成钝的乳头状或疣状，表面突起。此肿瘤通常表现为宽的基底或者无蒂，一般无症状，不出现溃疡和出血。

疣状癌由厚的棒状乳头和具有明显角化的良好的鳞状上皮呈钝性突入间质内构成。鳞状上皮缺乏一般恶性肿瘤的细胞学改变，细胞较鳞状细胞癌中的细胞大，核分裂象少见，且仅位于基底层，有时可见上皮内微小脓肿。疣状癌呈推进式侵犯间质，无浸润边缘。密集的淋巴细胞、浆细胞是常见反应。癌周上皮下陷呈杯状包围在疣状癌的周边，这是进行深部活检的理想部位。

疣状癌中含有传统的鳞状细胞癌的病灶时则称为杂交瘤。约1/5的肿瘤与鳞状细胞癌共存。认识疣状癌的这种变异非常重要，因其具有更易局部复发和转移的潜能。目前，对于口腔疣状癌尚无分子或其他标志物具有预测性意义。

疣状癌的鉴别诊断包括外生性鳞状细胞癌、杂交瘤疣状癌、乳头状鳞癌、角化型鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣。疣状癌以缓慢的局部侵袭性生长为特征，如不治疗，可引起局部广泛破坏。广泛的外科切除而不做颈清手术，5年无病存活率是80%~90%。单纯的疣状癌不转移。相反，杂交瘤疣状癌具有转移潜能。

3，基底细胞样鳞状细胞癌：亦称基底样癌、腺样囊性癌，是一种侵袭性的、高级别的鳞状细胞癌的亚型，同时具有基底细胞样和鳞状细胞的成分。烟酒的滥用已被证实为强的危险因素。

病变多发生在喉、咽下和舌根部，男女均可发病，但以60~80岁的男性为主。生长迅速，病变外观表现为中央溃疡性肿块，伴黏膜下广泛的硬结，常与小涎腺肿瘤或其他软组织肿瘤混淆。

肿瘤由基底样细胞核鳞状细胞两部分组成。基底样细胞小，核浓染，没有核仁，胞质少，排列紧密，分叶状实性排列。在一些病例中小叶周边细胞呈栅栏状排列。多见粉刺样坏死。基底细胞样鳞状细胞癌常伴有鳞状细胞癌的成分，鳞状细胞癌和基底样细胞间的分界可以非常突然。此外也可伴有梭形细胞成分。常需与神经内分泌癌、腺样囊性癌、腺鳞癌等相鉴别。

基底细胞样鳞状细胞癌的前驱细胞可能来源于表皮基底层或小涎腺近端导管的全能原始细胞。虽然还有争议，但一般认为在分期相同的情况下，较鳞状细胞癌更具有侵袭性。

4，乳头状鳞状细胞癌：是鳞状细胞癌的一个独特亚型，以外生性乳头状生长和预后良好为特征。主要发生于60~70岁的男性。烟酒的滥用是其致病因素，报道的人类乳头瘤病毒感染率的变化范围在0~48%之间。

乳头状鳞癌表现为柔软、质脆的、外生性、息肉样的肿瘤，常发自一个较细的蒂。肿瘤以显著的乳头状生长为特点，这些乳头有纤细的纤维血管轴心，表面覆以肿瘤性的、不成熟的基底样或多形性的细胞。常见坏死和出血。间质侵袭由单个或多个癌巢构成，在肿瘤-间质界面有大量的淋巴细胞浆细胞浸润。如未见间质浸润，则将病变称为非典型乳头状增生或原位乳头状癌。肿瘤可以转移至局部淋巴结，但很少有远处转移。虽然报道结果不一，但乳头状鳞癌的患者预后一般要比鳞状细胞癌患者好。

5，梭形细胞癌：是一种双相性肿瘤，由原位或侵袭性的鳞状细胞和恶性的梭形细胞构成。主要见于70岁左右的男性，与烟酒滥用有关，也可继发于辐射暴露喉，常表现为不同大小的息肉样外观。表面常有溃疡。梭形细胞成分常构成肿瘤的大部分，有时只见梭形细胞，可被误认为真性肉瘤。肿瘤细胞可表达上皮和间叶两种标记。在40%~85%的病例中梭形细胞可表达细胞角蛋白。25%的病例转移至局部淋巴结，远处播散少见。据报道5年生存率为65%~95%。

6，棘层松解性鳞状细胞癌：也称腺样鳞状细胞癌，是鳞状细胞癌的一个少见的亚型，特征是肿瘤细胞的棘层松解、形成假的空隙和假的腺管分化的外观。该肿瘤无特殊的临床特点，生物学行为与鳞状细胞癌相似，来源于表层的鳞状上皮。

7，腺鳞癌：是罕见的来源于表层上皮的侵袭性肿瘤，由鳞状细胞癌和腺癌两种成分构成。好发于男性，多发生在60~70岁年龄。外观为外生性或息肉状的肿块，或边界不清的黏膜硬结，常有溃疡形成。鳞癌部分可以是原位癌或浸润癌，腺癌成分多见于肿瘤的深部，为腺结构，其衬里细胞为基底样细胞、柱状或产黏液细胞。腺鳞癌与高度恶性的黏液表皮样癌的区别是比较困难的，前者的腺癌与鳞癌成分互相间较易分辨，而高度恶性黏液表皮样癌中主要为中间细胞，其中少见孤立性产黏液细胞。腺鳞癌还应与棘层松解性鳞状细胞癌相区别。腺鳞癌来源于表皮具有多向分化的基底细胞。据报道腺鳞癌比鳞状细胞癌更具有侵袭性，且75%的患者有局部淋巴结转移，25%的患者有远处转移，5年生存率15%~25%。