心力衰竭诊治，你需要掌握这些要点

心力衰竭的治疗经历了从洋地黄到神经内分泌抑制剂的重大变迁，从旨在改善短期血液动力学状态(强心、利尿、扩血管)转变为长期的修复性策略。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》与国际接轨，很好地反映了我国当前心衰诊疗的现状。

在神经内分泌抑制方面，具体包括RAS抑制、交感神经抑制以及利钠肽系统的抑制。周京敏教授指出，在心力衰竭的发生发展中，神经内分泌激活发挥着重要的作用，但这仅仅是针对慢性心衰;对于慢性心衰急性加重住院者以及急性心衰患者就不适用了，这时需要其他针对性治疗。

采用新的分类及诊断标准

新版指南根据射血分数将心衰分为三类：射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)。HFpEF大概占心衰患者40%-50%，但临床中经常被漏诊。HFmrEF被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出有助于促进对这部分患者特点、病理生理机制和治疗的研究。

表1 心力衰竭的分类和诊断标准

注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)>125 ng/L

新版指南提供了新的心衰诊断流程图(图1)，有利于早期诊断心衰。流程中强调了胸片、体格检查等手段的重要性，应关注心胸比。

图1 慢性心力衰竭的诊断流程

在特殊检查方面，6 min步行试验有助于判断心衰的严重程度，心脏磁共振等辅助检查可帮助进行病因诊断(图2)。

图2 特殊检查

在筛查方面，强调利钠肽的应用(IIa，B)。对于心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于降低左心室功能障碍或新发心衰的风险。

表2 心力衰竭4个阶段与NYHA心功能分级的比较

慢性心衰的治疗流程和要点

1.治疗流程

新版指南中的心衰治疗流程图非常接近目前对心衰的认识，明确了治疗的先后顺序：

(1)对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂(除非有禁忌证或不能耐受)，有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。

(2)患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：

①若仍有症状，eGFR≥30 ml•min-1•1.73 m-2、血钾<5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂;②若仍有症状，血压能耐受，建议用ARNI代替ACEI/ARB;③若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定;④若符合心脏再同步化治疗(CRT)/植入式心脏复律除颤器(ICD)的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。

(3)若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。

(4)经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。

图3 慢性心衰的治疗流程

2.ARNI的适应证及应用

适应证：对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。

使用方法：患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h。小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤(Child-Pugh分级B级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选ARNI也有效，但需审慎。

3.醛固酮受体拮抗剂的使用

强调了适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(Ⅰ，A);急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(Ⅰ，B)。

4.伊伐布雷定的使用

适应证：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B);(2)心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。

使用方法：起始剂量2.5 mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂(如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素)合用。

5.洋地黄类药物的使用

欧美指南对于洋地黄类药物均为IIb类推荐。考虑到我国现状，新版指南仍将地高辛维持为IIa类推荐。应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者，可考虑使用洋地黄类药物(Ⅱa，B)。临床中还是少用为好。

应用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9 μg/L。

表3 慢性HFrEF患者的药物治疗推荐

此外，在非药物治疗方面强调在标准药物治疗3月之后再考虑CRT及ICD，对于HFpEF的治疗主要是针对症状、心血管基础疾病及危险因素进行综合干预。

急性心衰的分型

根据是否存在淤血(分为"湿"和"干")和外周组织低灌注情况(分为"暖"和"冷")的临床表现，将急性心衰患者分为4型，其中"湿暖"型最常见。

图4 急性心衰的分型及治疗

图5 急性左心衰竭治疗流程图

心衰的综合管理

新版指南特别强调心衰的综合管理，以患者为中心，强调出院后治疗和患者随访，具体包括：

以指南为导向：药物、非药物治疗，合并症干预，运动康复;

优化管理：稳定期、失代偿期、终末期，住院前、中、后，随访频率及内容流程化;

患者教育：提高患者自我管理能力和药物依从性，改善生活方式;

多学科团队：心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师。