齿状突合并周围性骨折的手术治疗策略

关键词：齿状突；骨折；手术治疗

寰枢区位置深在，解剖结构复杂,X线检查较隐蔽骨折常较难发现，临床治疗也常存在争议^[1]。齿状突作为寰枢运动的中轴，其骨折约占所有颈椎骨折的20 %，当齿状突骨折合并周围骨折时可以导致寰枢椎不稳定从而导致急性或迟发性颈髓损伤甚至危及病人的生命 。现笔者报道36例以齿状突骨折为中心，合并其周围骨折的病例，探讨其治疗策略。

1 资料及方法

1.1 一般资料

我院2002年1月——2008年12月共收治36例齿状突合并周围骨折患者，男26例，女10例，年龄为22—58岁，平均年龄39岁。术前均行X线、CT或MRI检查。入院时间：伤后6～8h12例，1～5d8例，6～14d10例，3周以上3月内4例，3个月以上2例。车祸、重物砸伤头颈部24例，平地跌倒、头不慎撞墙等较轻外力12例。按受伤部位分为：单纯齿状突骨折17例目前多采用 Anderson2D’Alonzo 分类(1974 年) 分为三种类型，其中Ⅰ型5例、Ⅱ型8例、Ⅲ型4例；齿状突合并枕髁骨折2例；齿状突合并寰椎单弓骨折4例；齿状突合并寰椎双弓骨折6例；齿状突合并寰椎侧块骨折2例；寰椎合并枢椎椎弓根骨折3例；单纯枢椎骨折2例。所有患者均行手术治疗，手术时间:伤后3～5d内手术者23例,伤后6～14d手术者9例,3周以上4例,平均10d。按JOA评分标准(总分17分) ^[2]:术前脊髓中度损伤14例，22例轻度损伤。合并其它部位骨折的予以复位固定，合并有严重内科疾病的予以相关科室会诊按其治疗。

1.2 方法：

本组36例均行手术治疗，入院后均摄寰枢椎张口位和颈椎侧位 X线平片、 寰枢椎 CT平扫及三维 CT 重建, 以了解寰枢椎侧块、 椎弓根骨质和复位状况。 在 X线和 CT片上测量寰齿间距( atlanto- dental interval, ADI)、 枢椎椎弓根宽度和高度, 并确定螺钉的进钉点和方向, 作为术中参考。术前颈部制动，牵引复位，物理降温或保暖，吸氧，应用激素、脱水药物、能量合剂和神经营养药等，预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮，对于排尿障碍患者留置导尿定期排尿，对于有尿路感染者予以庆大盐水冲洗每日1-2次，对2例陈旧性骨折患者术前3d行口腔护理，积极作好术前准备。对于12例伤后6～8h内入院者,按美国脊髓损伤协会的标准,对急性脊髓损伤、严重不完全瘫及全瘫，伤后8h内应该使用大剂量的甲基泼尼松龙（Methyprednisolone,MP),方法是第1小时首次冲击量为30mg/kg体重,于30min内静脉输入,继而以5.4mg/kg/h连续23h静脉滴注,再以500mg/d维持3～5d。

根据骨折的分型以及牵引复位的程度选择手术方法。手术共36人，26例患者经颅骨牵引后能完全复位或大部分复位，脊髓症状改善明显，直接行前路或后路内固定术。10例患者牵引后骨折复位不明显，其中4例经牵引后脊髓症状改善不明显者先行前路口咽松解术后行后路内固定术，6例患者牵引后脊髓症状有改善行原位后路内固定术。本组患者中8 例单纯横行Ⅱ型齿状突骨折患者行前路螺钉内固定术。28例患者行后路内固定：5例齿状突骨折合并寰椎或枕骨骨折当寰椎不宜置钉时行后路颈枕融合术，18行后路寰枢椎椎弓根螺钉固定术，2例齿状突骨折合并寰枢椎骨折不伴侧块及枢椎椎弓根骨折行Magerl技术，3例行后路Apofix椎板钩固定术。术后处理：伤口负压引流24-48h；给予适量抗生素预防感染;雾化吸入3d;对于口腔入路者,予口腔消毒护理2周;术后2-3d除脊髓损伤外均离床下地；常规颈围领固定3个月。

1.3 评定标准：

以日本骨科学会JOA评分标准检查其改善程度,JOA评分改善率[术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%]在75%以上为优,50%～75%为良,25%～49%为可,25%以下为差。

2 结果

手术顺利，术前及术后6个月JOA评分：术前中度14例、轻度22例，术后平均提高3~5分。36例手术患者术前JOA评分为2～14分，平均7．8分；术后6个月JOA评分为8～15分，平均提高13．7分。术后JOA评分改善率平均为84．4％，疗效为优或良有29例。经术后6～12个月的随访，36例均末出现较严重的并发症，患者神经系统症状均有明显改善，伤后3～5d进行手术者尤为明显。术后6个月颈椎x线片示前路手术已获得骨性融合，未出现钢板螺钉松脱、移位、断裂等并发症；随访3个月~3年，齿状突骨折及其合并存在的周围骨折均愈合，与齿状突骨折有关的脊髓损伤大部分恢复（本组1例未恢复者为合并胸腰椎骨折伴截瘫，齿状突合并周围骨折未导致颈脊髓损伤）。

3 讨论

3.1 齿状突合并周围骨折的分类及其作用机制

齿状突任意两结构以上的组合均可发生骨折或韧带损伤，齿状突合并的周围骨折包括^[3]：齿状突骨折；枕髁骨折；颈1骨折（①寰椎单弓、侧快骨折 ②Jefferson骨折）；颈2骨折（①枢椎骨折 ②Hangman‘s骨折）；病理性骨折（肿瘤、结核等）。

主要是创伤（交通事故：占57%~81%），Althoff在尸体上进行力学测定，认为枕颈区骨折是由于过伸、过曲位+水平剪切，轴向压缩力共同作用结果。枕颈区的稳定性由骨性结构和韧带结构共同构成，齿状突为枕颈区运动的中轴，横韧带是维持寰枢关节稳定的主要韧带结构,寰椎前弓与横韧带共同完成对齿状突的运动限制,从而能够保持枕颈区生物力学上的稳定。受向前或后应力的瞬间,位于横韧带与前弓之间的齿状突可能受到来自横韧带或前弓的剪切力作用而出现骨折，同时可合并寰枢椎或枕骨骨折。齿状突骨折即丧失了枕寰枢解剖结构的中轴使枕寰枢关节失去控制,枕颈区骨折块的移位及强大的致伤暴力作用使寰椎横韧带损伤及相邻部位骨折成为可能。

3.2齿状突合并周围骨折的治疗进展

目前针对齿状突合并周围骨折的手术方式很多，总结起来分为如下几种：

1937 年 Turner 和Cone 首先采用枕颈融合术（后路单纯植骨）治疗寰枢椎不稳定。Gallie于1939年首次描述了寰枢椎后路椎板下钢丝固定术。Brooks法是在Gallie法基础上改良的，Brooks法与Gallie法的不同之处在于钢丝自寰椎后弓穿出，进一步贯穿枢椎椎板下方。Brooks法的固定强度明显大于Gallie法,对侧屈和旋转动作的限制力更大。但是，Brooks法手术需在寰椎后弓和枢椎椎板下面穿钢丝，增加了损伤脊髓的可能性。Fielding 等^{[4 ]}提出对寰枢椎不稳定，采用后路寰枢椎融合术, 它可保留寰枕关节的活动。Fang提出前路经口腔咽后壁切开, 切除齿状突,行寰枢椎两侧侧块融合术。Barbour于1971年经外侧入路行寰枢外侧关节螺钉（由寰椎侧块至枢椎体）固定寰枢椎。由于钢丝技术具有操作困难、在椎管内穿钢丝有损伤脊髓的可能，促使Tucker于1975年设计了后路椎板夹固定技术（halifax术），其抗寰枢椎轴向旋转强度与抗向前平移刚度均优于钢丝内固定, 在halifax术的基础上，枢法模公司改良设计了Apofix内固定器械^[5]，Apofix 较 halifax具有结构更为简单、操作方便、不影响 MRI检查等优点。但由于椎板钩自身体积较大，放置时要求椎管内硬膜外有较大的腔隙，从而影响植骨的面积，影响融合率，并且椎板钩有疲劳性松动等不足之处，Frymoyer报道椎板钩的内固定并发症可达31%^[6]。由于钢丝、椎板夹技术要求患者寰枢椎后部结构完整，而在临床上部分患者具有寰椎后弓和（或）枢椎椎板骨折或缺如，对于这类患者，就不能用钢丝和椎板夹作固定，关节突螺钉内固定术是由 Magerl 和Seeman于1987年设计，螺钉经枢椎椎弓根至寰椎侧块，经该法固定后的抗侧屈及抗旋转作用均较理想，可为寰枢椎提供稳定（即使是寰椎后弓缺如者）。但该技术要求术者对解剖非常熟悉、术前要求解剖复位、手术操作难度大、且一定要在X线监视下进行。寰枢椎椎弓根螺钉固定术是新近提出的一种固定方法，在该技术中，固定寰椎的螺钉路径是经寰椎后弓、后弓峡部至寰椎侧块内，研究表明[7]：寰枢椎椎弓根螺钉的抗屈伸性能稍弱于Magerl螺钉，而与Brooks钢丝相当；在抗旋转方面与Magerl螺钉等效，因此，寰枢椎椎弓根螺钉可以满足前后和左右方向的稳定性。该技术的优点是：进钉角度小，可在直视下进行，不需要X线监视。对于齿状突骨折Bohler和Nakanishi在 1982 年发表用 2枚螺钉固定齿状突治疗齿状突骨折的经验。生物力学表明[8]：前路齿状突螺钉内固定术提供的强度、刚度及稳定性均为正常的50%。相对于传统的齿状突骨折的外固定治疗和齿状突切除术，其优势在于：能保存寰枢关节大部分运动功能、骨折端加压固定牢固、手术创伤小、无需直接暴露齿突、不干扰齿状突的血运、有利于骨折愈合、术后外固定时间短；不足之处在于：不可用于齿状突骨折移位或成角以及齿状突病理性骨折者；有螺钉断裂或变形的可能；发生脑脊液漏和脊髓损伤的比率高。该技术的适应证为无移位Ⅱ型或不稳定的Ⅲ型齿状突骨折。王超等^[9]于1999年设计了前路经枢椎椎体至寰椎侧块螺钉固定术， 该手术的即刻稳定性较好，内固定牢固，但不便于植骨融合，而需加行后路植骨融合。适用于只有当颈极度后伸时寰椎才能复位而难以行后路内固定术的病例。Richter等比较了几种寰枢椎后路内固定的生物力学特性 ,包括 Gallie技术、C1,2经关节螺钉技术、C1,2经关节螺钉技术联合 Gallie技术、枢椎峡部螺钉结合寰椎爪、C1,2经关节螺钉技术联合寰椎爪、寰枢椎侧块螺钉技术 ,六种技术比较后得出 ,后两种技术优于其他技术 ,其维持侧屈、旋转及屈伸的稳定最好。

3.3 齿状突合并周围骨折的手术治疗

手术主要针对经非手术治疗无效或有神经功能损害的枕寰枢椎骨折及不稳者。术前一般先行牵引，判断脱位是否可复位，不可复性脱位需行手术治疗，可复性脱位先行非手术治疗，如果非手术治疗效果欠佳，应及时手术治疗，以免错过手术时机。枕寰枢椎骨折与不稳治疗的主要目的是解除脊髓压迫，恢复枕寰枢椎解剖关系，稳定脊柱，防止继发损伤。Chirossel等^[10]提出枕寰枢椎不稳的治疗分三步:通过X线测量了解畸形的分类以及动态X线检查了解不稳的程度和类型;(2) 通过临床体检、常规和动态MRI检查了解神经损害情况，有无畸形和骨性压迫；（3）根据畸形和不稳的原因及类型选择最合适的治疗方案。治疗方法的选择取决于寰枢椎不稳及脱位的类型、原因以及并发神经、韧带损伤的情况等。枕髁骨折治疗上 Ⅰ、Ⅱ型为稳定型可采用非手术治疗，Halo-Vst架固定；Ⅲ型不稳定，尤其当合并齿状突骨折时加重上颈椎的不稳，可考虑行枕颈融合术。寰椎骨折同时合并齿突骨折当AdI正常、齿突无移位应用Halo架固定三个月，当AdI>5mm、移位>4mm应先行牵引复位后再手术治疗。枢椎椎弓根骨折Ⅲ型骨折是需要手术治疗的骨折，可行后路椎弓根螺钉固定植骨融合术，以获得植骨的融合和骨折的愈合。对于齿状突骨折且横韧带完整我们建议行前路齿状突螺钉，对于横韧带断裂者行后路融合手术。既往治疗齿状突骨折常用后路寰枢融合术，此种手术方式虽然稳定了上颈椎,但代价是丧失了寰枢关节的正常生理活动范围。前路螺钉内固定 ,不需要植骨 ,骨折愈合率明显增高,并且对上颈椎活动度没有明显限制 ,且手术创伤小 ,患者术后恢复快。因此齿状突骨折应尽量选择前路进行内固定术。但不是所有的 II型骨折都适合前路螺钉固定 ,总结认为: ①陈旧型骨折 >3个月 ; ②伴有横韧带断裂者; ③高龄、严重骨质疏松者 ,短颈畸形; ④骨折为粉碎型; ⑤齿状突有移位如颅骨牵引后复位不良者 ,有以上情况,应慎重考虑手术。对于不适合前路空心加压螺钉固定的齿状突骨折 ,可以采用后路融合手术 ,包括:寰枢椎后路钢丝Gillie 和Brooks 技术 或椎板夹固定技术 Halifax和 Apofix 技术 ,寰枢椎后路经关节侧块螺钉固定术 Magerl 技术 ,寰枢椎椎弓根螺钉内固定术 ,并寰椎后弓发育不全、寰枕融合及寰椎骨折的病人需行枕颈融合术。齿状突骨折合并周围骨折有以下情况时应选择后路寰枢椎经椎弓根固定融合：① 寰枢椎横突单处或多处骨折；②寰椎环单处或双处骨折；③ 寰椎侧块冠状面骨折（单侧）；④枢椎侧块和椎弓根骨折。但寰椎粉碎性骨折明显波及椎弓根或侧块者 ，以及侧块分离旋转移位过大者，由于置钉困难，应避免使用寰椎椎弓根钉固定。枕颈固定融合:对于合并寰椎骨折、寰椎侧块爆散性骨折、寰椎矢状面Jefferson骨折（骨折线与钉道方向一致）、枕骨髁骨折、寰枢椎钉道严重破坏或畸形的患者，仍应采用枕颈固定融合或其它治疗方法。后路手术时应尽可能减少融合节段，以免影响上颈椎的旋转功能。研究表明 ,枕颈融合术后枕颈部的屈伸和侧屈运动范围比单纯寰枢椎融合术减少20%,且长节段固定加速了融合相邻节段的早期退变 ,出现颈椎后凸和鹅颈畸形 ,严重影响了颈椎损伤后的恢复 ,造成很多不必要的并发症。

总之 , 对寰枢椎不稳及脱位的认识和治疗均有了很大的进步，但各种术式都存在或多或少的弊端，也未达到完全理想的生理需要。单纯的减压和复位不能纠正寰枢关节不稳，而内固定虽然能稳定寰枢关节，但又丧失了寰枢关节的运动功能，导致术后病人头颈活动特别是旋转活明显受限，久之其上下关节易继发退变和不稳。恰当的手术方式是治疗齿状突合并周围骨折以最大限度地恢复颈椎的生理功能的基础 ,而术式的选择则取决于术者的临床经验以及病人的相关临床因素 ,包括病人的年龄、齿状突骨折的类型、骨折的移位、骨折的成角以及发病到就诊时间 ,等等。应根据各种治疗方法的适应证及禁忌证采取相应的手术方式和内固定类型 ,以取得满意的临床疗效。

[1] 谭明生,张光铂.浅谈寰枢椎脱位的治疗选择与手术适应证 中国脊柱脊髓杂志2006年第16卷第5期

[2] 李家顺,贾连顺.颈椎外科学 [M ].上海:上海科学技术出版社,2004,167.

[3] 贾连顺，李家顺．枕颈部外科学[M]．上海：科学技术出版社，2003．126—127．

[4] F ielding JW , Hawk ins RJ , Ratzan SA. Sp ine fusi on fo r at lanto2 axi2al instability . J Bone Jo int Surg (Am) , 1976, 58∶400 .

[5] 金大地， 江建明， 瞿东滨， 等; 介绍一种新的颈椎后路内固定装置--APOFIX 系统[J]; 中国脊柱脊髓杂志，1999，(9)5:280--281

[6] Frymoyer JW. The adult spine: principles and practice [M] .2nd ed .philadelphia:LippincOtt,Raven ublishers,1997.1245-1295.

[7] 马向阳,钟世镇,刘景发,等; 寰枢椎后路椎弓根螺钉固定的生物力学评价[J]; 中国脊柱脊髓杂志，2003,13(12):735--738;

[8] Doherty BJ,Heggeness MH,Esses SL.A biomechanical study of Odontoid fractures and fracture fixation[J] .Spine,1993,18:178-181.

[9] 王超， 党耕町， 刘忠军; 前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术[J]; 中华骨科杂志，1999，19(8):457-459.

[10] Fang HS . D irect anteri o r app roach to the upper cervical sp ine . JBone Jo int Surg (Am) , 1962, 44∶1988 .