DMD，激素什么时候开始吃？

在上一篇提到我们为什么要使用激素治疗，使用糖皮质激素对DMD患儿的好处，那么家长们问题就来了，那我孩子什么时候开始用激素？该怎么用？既然激素可以延缓肌肉功能减退，还有保护心肌、肺功能的作用，那么是不是一诊断这个病要马上开始激素治疗呢？本文我们就这个问题和大家一起讨论研究一番。中南大学湘雅医院小儿神经专科彭镜

• 激素时机选择的临床试验

虽然DMD的家长非医务人员，但在长期管理孩子的过程中已经具有一定的知识背景，因此我们的公众号虽然是科普推文，但会尽量提供一些专业数据供大家参考。首先数据说话，我们来看一组关于激素开始使用时机的临床研究：

2012年，Merlini et al 在Muscle&Nerve杂志上将他们对5名2-4岁就开始使用激素治疗的DMD患儿长达14年随访研究结果发表。其中一名患儿10岁时便丧失了行动能力，而其余4名患儿，在16～18岁时行动能力均存在，其中3名患儿还可以爬楼梯。两名患儿肺功能明显下降。从Merlini的研究看来，早期使用激素似乎是可取。

到了2017年时，Kim et al 对MD STARnet数据库内的726例DMD患儿研究结果发现，激素用得越早，其临床效益并不见得越好。其结果发现早期接受皮质类固醇治疗的DMD患者（接受激素治疗时间≤5岁）与晚期接受皮质类固醇治疗（接受激素治疗时间>5岁）或不接受治疗的患者相比，发生早发性心肌病、骨折风险的更高（见图1）。而从丧失行动能力及发生脊柱侧弯的发生率来看，早期治疗组和晚期治疗组之间并没有统计学意义上的差异。由此可见，激素选用时机并不是越早越好。

图1 Kaplan-Meier图 激素使用时机和患儿行动能力(ambulation)、心功能(cardiac function)、脊柱侧弯(scoliosis)、骨折(fracture)之间的关系。Naïve:未接受激素治疗组；Early:早期接受激素治疗组；Late:晚期接受激素治疗组。

• 实际临床工作中激素时机的选择

根据美国2010年DMD Care Considerations Working Group，2016年美国神经病学会DMD皮质类固醇激素治疗指南及2018年DMD家庭指南-激素的管理中对DMD诊断与管理提出的建议。

首先，开始使用糖皮质激素治疗的时间一定基于每个患者个体情况来考虑，要综合评估其疫苗接种情况、运动功能情况、年龄、已存在的不良反应等风险因素，建议首次使用激素在面诊评估后再开始。

不建议在患儿其运动功能发育仍处于进步期，尤其是年龄小于2岁时开始激素治疗。而当其运动发育处于平台期时，若年龄小于2岁时，这种情况并不常见，可以暂时不启用激素治疗，但是一定要密切进行临床监控。若年龄超过两岁，处于平台期时我们就应该及时启用激素治疗。对于运动发育处于减退期的患儿，一经诊断我们就要立刻开始激素治疗（见下图）。而对于已经丧失运动能力的患儿而言，正如我们之前关于“为什么使用激素”文章里面讨论的，此时使用激素治疗对其心肌、肺功能等方面仍然有一定的保护作用，所以也是可以考虑使用激素治疗的。

• 激素治疗方案选择

  
  

目前来说，每日疗法的应用最为普遍，同时其效果较其他替代方案好。常见的泼尼松治疗方案见表1。但是DMD的激素治疗方案还是需要个体化制定，建议定期随访，由专科医生评估后调整。

若患儿体重或行为问题持续存在，可考虑改为间歇疗法；若患儿依从性差可考虑改为周末疗法。如果患儿出现无法耐受的不良反应，如肥胖、严重感染时需减量，原则为1月内减少每日剂量25～33%，若仍无法耐受可继续减量，最低有效剂量为0.3mg/kg/d。对于病情恶化出现不能行走等情况，则建议可以按照0.3～0.6mg/kg/d继续服用泼尼松治疗。此外，地夫考特0.9mg/kg/d等效于泼尼松0.75mg/kg/d，而地夫考特具有不易引起患儿体重增加，但在改善心脏功能方面优势不明显。

小结

关于激素开始使用时机选择，是临床医生与家长们共同关注的问题。在实际生活中，要密切观察患儿运动功能的变化情况，把握好进步期、平台期与恶化期的精准判断，定期随访，充分解释患儿肌酸激酶和肌肉核磁改变，制定合理的激素治疗方案。但是总的来说，对于DMD患儿，激素治疗是必要的。在后期我们会推出激素治疗中常见的副作用及防治指导，大家关注的温和激素等，敬请关注。

参考文献

[1] Merlini, L., Gennari, M., Malaspina, E., Cecconi, I., Armaroli, A., Gnudi, S., Franzoni, E. (2012).Early corticosteroid treatment in 4 duchenne muscular dystrophy patients: 14-year follow-up. Muscle & Nerve, 45(6), 796–802.

[2] Kim S, Zhu Y, Romitti PA, Fox DJ, Sheehan DW, Valdez R, Matthews D, Barber BJ; MD STARnet. (2017). Associations between timing of corticosteroid treatment initiation and clinical outcomes in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord. 27(8):730-737.

[3] Bushby, K., Finkel, R., Birnkrant, D. J., Case, L. E., Clemens, P. R., Cripe, L., Constantin, C. (2010).Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. The Lancet Neurology, 9(1), 77–93.

[4] Gloss, D., Moxley, R. T., 3rd, Ashwal, S., & Oskoui, M. (2016). Practice guideline update summary: Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 86(5), 465–472.

[5] Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. (2018). Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol.17(3):251-267.