进行性肌营养不良-激素-吃还是不吃？

激素，对于大多数人而言是个既熟悉又陌生的名词。DMD患儿是一个特殊的群体，尽管在国内外有关DMD的指南和专家共识里面，激素一直是常规治疗，很多家长在自己孩子确诊为DMD的同时都会面临一个选择，是用激素？还是不用？ 本期我们就带大家一起来探讨一下DMD患儿为什么要用激素这个问题。中南大学湘雅医院小儿神经专科彭镜

什么是DMD的激素治疗？

国内各种新闻里面都会提到激素，什么“饲料里面添加了激素”、“垃圾食品里面有激素”以及最近新冠病毒流行期间常常说到的“激素治疗”等等。激素（hormone），他有一个非常接地气的别名，“荷尔蒙”，是一个非常大的概念，在自然生物界广泛存在，里面包括的物质种类非常之多，如果离开他们，则生物的基本日常活动难以维持。如糖尿病密切相关的胰岛素和影响我们身高的生长激素等等，都是激素。而我们这里提到的激素治疗里面的激素是个比较狭义的概念，是专指的糖皮质激素（GC），为机体内极为重要的一类调节分子，有着多种功能作用，同时也是临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。临床常见的糖皮质激素类药物有泼尼松、甲泼尼松、倍他米松、丙酸倍氯米松、得宝松、泼尼松龙、氢化可的松、地塞米松等。目前临床上对DMD的常用糖皮质激素药物多为：强的松（也就是泼尼松，Prednisone）、泼尼松龙（Predisolone）和地夫考特（Deflazacort）。

使用糖皮质激素治疗对DMD患儿作用。

1981年，CIDD (Clinical Investigation of Duchenne Dystrophy Group)建立，随后该组织主导开展了一系列关于DMD的临床研究。其中一项对99名DMD儿童有关泼尼松的研究显示，使用泼尼松患儿的肌力要优于未使用患儿（见图1）^[1]。

此外 Ohio State University Medical Center一项对143名DMD患儿的长期GC使用情况随访研究表明，长期接受皮质类固醇治疗的DMD患儿脊柱侧弯的风险明显降低（接受GC治疗组11.6 vs 未接受GC治疗组33.2），且可延长3年以上的独立行走时间^[2]。

University of Toronto 对于74名病程长达10-18年的DMD患儿进行随访研究发现，使用地夫考特治疗患儿较未接受激素治疗患儿而言，其丧失从仰卧到站立、爬楼梯、无辅助下步行10米的时间推迟了3-5年，同时其肺功能优于未使用激素患儿，必须使用呼吸机辅助呼吸的时间也明显延迟（见图2）^[3]。此外在保护心肌、延缓心功能减退等方面也具有一定作用。

2016年美国神经病学会更新了DMD皮质类固醇激素治疗指南，指出泼尼松对于改善DMD患儿的肌力及肺功能证据等级为B级，对于减少脊柱侧弯手术需求及延缓心肌病发病年龄为C级证据，肯定了糖皮质激素治疗对DMD患儿的作用。

国内的吴士文教授团队对我国肌营养不良注册登记数据库中996例DMD病例统计数据显示，目前我国DMD患儿中只有35.2%规律使用糖皮质激素治疗，而目前世界多国激素平均普及率约为60%。在患者丧失行走能力的平均年龄（激素组vs.非激素组 = 11.88±0.33岁 vs 10.50±0.37岁）、7～12岁时保留独立行走能力（同上，94.2% vs. 76.5%）、6min步行距离（同上，329.00±11.48m vs. 126.3±1.09m）、卧立位时间（同上，9.84±0.71s vs. 10.02±1.41s）等多项指标上，使用激素的患儿都明显优于不使用激素的患儿^[4]。

然而长期使用糖皮质激素也会难以避免的带来不同程度的副作用，最常见的有生长发育减缓，体重增加，白内障和类固醇肌肉病等发生率增加等， 具体的防治策略我们在后续会具体讨论。

小结

虽然就目前情况而言，DMD尚缺乏有效的治愈手段，糖皮质激素已被循证医学证实是有效的、可延缓DMD 病程的药物，具体的使用时机和剂量将在下篇展开讨论。同时我们也可以看到，国内DMD患儿使用糖皮质激素治疗的比例远远低于国外水平，因此亟待提高患儿家属对激素治疗的认识水平。

参考文献

[1] Griggs, R. C. (1991).Prednisone in Duchenne Dystrophy. Archives of Neurology, 48(4), 383.

[2] King, W. M., Ruttencutter, R., Nagaraja, H. N., Matkovic, V., Landoll, J., Hoyle, C., … Kissel, J. T. (2007). Orthopedic outcomes of long-term daily corticosteroid treatment in Duchenne muscular dystrophy. Neurology, 68(19), 1607-1613.

[3] Biggar, W. D., Harris, V. A., Eliasoph, L., & Alman, B. (2006).Long-term benefits of deflazacort treatment for boys with Duchenne muscular dystrophy in their second decade. Neuromuscular Disorders, 16(4), 249–255.

[4] 张淑,王丹,张昊, 等.糖皮质激素对Duchenne型肌营养不良患者运动功能的影响[J].武警医学,2018,29(6):545-548.