怎样评估颈动脉斑块的风险

脑卒中的病人，约2/3的脑梗塞与颈部动脉狭窄有关。颈部动脉粥样硬化伴狭窄引起大家的重视，于是人们通过颈部超声来作早期的筛查。这样就产生一个误区，一旦查出颈动脉有斑块，便开始觉得危险，担心哪天会突然发生脑卒中，之后往往会辗转多个医院检查，天天提心吊胆。这样就提出一个问题，如何辨别斑块稳定性？颈部动脉狭窄的危险性在哪里？ 血管狭窄这一经典的风险因素只是一种表象，斑块破裂才是造成下游栓塞而发病的主要根源。如何筛查出易损斑块，并采用干预性治疗才是预防卒中的关键。其实这里有临床症状、超声及颈部斑块的高分辨MR分析。临床上就是仍旧有TIA发作或脑梗塞，有症状就表明斑块不稳定，它作为一种事后判断，有明显不足；而超声和高分辨MR分析则是一种预先判断，临床意义突出。

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易损斑块有哪些不同类型？

易损斑块（Vulnerable Plaque）是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块，主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。斑块破裂并不是易损斑块的惟一内容，那些有血栓形成倾向、可能快速进展成为罪犯斑块的粥样病变都属于易损斑块的范畴。主要的标准包括活动性炎症、薄的纤维帽和大的脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、斑块有裂隙或损伤以及严重的狭窄。次要的标准包括表面钙化斑、黄色有光泽的斑块、斑块内出血和正性重构。易损斑块成分主要包括：富脂质坏死核，出血，钙化，纤维帽。

血管动脉硬化斑块有不同的类型，这取决于斑块的组成成分及结构特征。不同类型的斑块有不同的危险程度，不同类型的斑块应该选择不同的治疗方法。

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颈部超声，如何辨别斑块稳定性？

斑块的B超易损性评估应首先根据超声结果综合分析：斑块的形态学（规则相对稳定，不规则相对不稳定）；斑块的声波特征（均质等回声相对稳定，均质低回声不稳定，强回声不一定是硬斑；不规则形、多发点片状钙化斑块，多数为坏死与指质，陈旧性出血混杂的斑块更易损）；血管狭窄程度（血流冲击，易致斑块破裂形成血栓）。斑块软硬只是其中一个影响因素，并非是判定的唯一标准。

首先，看形态。

表面光滑、外形规则的斑块一般不容易破裂；而外表不光滑，形状不规则的斑块，即使结构较硬，也容易在血流的冲击下破裂。举例来说，表层纤维帽厚薄不均的斑块，在遭遇血压起伏时，很容易破裂，破裂后斑块内粥样物质释出，容易形成血栓，血栓脱落造成脑动脉主干的栓塞，有可能引起大面积脑梗死，患者病情严重。

其次，看构成。

钙化斑块较硬，常理来说应该较为稳定，但如果斑块形态不规则，也容易破裂。破裂后，细小斑块被冲到颅内血管，形成脑梗死，这种梗死比血栓造成的脑缺血很难通过溶栓等质量手段清除。超声检查斑块内部回声特征是评估斑块易损性（稳定性）的重要证据。通常超声检查对斑块内部回声分为以下类型：

低回声 —— 主要成分为脂质（胆固醇）、陈旧性出血，炎性细胞等。对于检查出此类斑块的患者，特别是血脂异常者（高于正常者）建议降脂治疗。陈旧性出血者重点是控制血压的稳定性。

低至无回声 —— 通常为斑块内新鲜出血。此类患者多数以饮酒、情绪激动、血压升高或不稳定导致斑块内新生血管的破裂或表面纤维帽的断裂有关。

等回声 —— 主要成分为纤维组织增生；此类斑块相对稳定。

强回声 —— 主要成分为钙化。

混合回声 —— 上述各种类型的斑块特征可出现在同一患者、同一或不同斑块内。

另外，斑块所处的位置也很重要。如果斑块处在血管的分支部位，受到的血流冲击力不同，影响其稳定性，也会造成斑块的破裂与血栓的发生。因此，绝不能检查出是软斑块后心情紧张、思想负担重；也决不能发现是硬斑块后就高枕无忧，疏于防范。

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颈部高分辨MR，如何辨别斑块易损性？

对于动脉管壁成像来说，MR 是首选技术。MRI能评价易损斑块绝大多数特征，如纤维帽破裂溃疡，钙化，斑块内出血，疏松基质，脂质核。技术的成功取决于以下几点：

--颈动脉斑块磁共振成像专用线圈可以显著提高颈动脉斑块成像的信噪比和对比度，从而有利于病变的精确显示和诊断分析。

MRI和超声评价易损斑块的优劣比较 易损斑块分析可以通过MRI和超声来完成，二者均为无创、非介入检查，个性化精准定量评估卒中风险，各有优劣，其中MRI特点明显。MRI-PlaqueView提供自动、优化的操作流程，引导帮助用户进行斑块分析。斑块成分，斑块负荷，斑块内出血分析，是分析的主要内容。 几分钟内，即可以完成血管腔、血管壁及内部形态及成分（如软斑块，钙化斑块，斑块内出血）的分析，分析包括面积，厚度，距离以及血管狭窄程度，有利于血管外科医生、神经内外科医生、介入治疗医生、以及心脑血管医生对病人的干预防治。超声是通过回声来间接判断斑块的性质，受检测者的经验影响较大，其优势是简便，快捷！MRI评价更客观些，费用略高，需要应用专门的软件VPD。

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对于颈动脉狭窄，临床上的常见问题

对于颈动脉狭窄，临床上常见问题，我们却难以回答。

狭窄率只有40%，是否应行支架？

狭窄只有30%，就绝对不选择CEA或CAS？狭窄率90%，必需支架吗？一定需要治疗吗？这个患者适合他汀治疗吗？治疗期间是否会突发意外？

一个阶段的他汀治疗后，斑块的情况确实好转了吗？

这个患者适合放支架吗？术中的风险有多大？

患者双侧颈动脉均有问题，应该先处理哪边？两侧的方案一样吗？

高危未必狭窄

颈动脉狭窄的患者仍会发生缺血性卒中；

管腔无任何狭窄的症状性脑血管病患者中，仍有6-8%的几率发生AS易损斑块；

颈动脉管腔狭窄的症状性脑血管病患者中，超过20%的动脉血管存在易损斑块（斑块内出血和或纤维帽破裂）

颈动脉超声和MRI-PlaqueView VPD 是目前二种有效的检测斑块性状的工具。不同类型的斑块，发生中风的风险不同，选择的治疗方案也不同。

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发现颈动脉斑块后，如何处理？

如果狭窄在50％以下且没有临床症状，可以用降脂、抗氧化、钙拮抗剂、抗血小板等药物治疗；如果狭窄在50％以上且有症状，或狭窄超过60-70％，不管有无临床症状，都应考虑采用手术方法，包括颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形术等。这是2015年对于颅外颈动脉硬化的治疗指南里的规定，但这其中缺少斑块风险个性化评估内容。

不能仅考虑管腔的狭窄率，斑块的性质更重要。当我们诊断为颈动脉斑块时，不要慌张，这并不一定意味着脑梗塞的发作，而需要行进一步判断。颈动脉粥样硬化的危害主要取决于颈动脉的狭窄程度和斑块稳定性，是否需要治疗取决于危害大小，当然我们依然需要重视这个问题。

控制卒中的各项危险因素是最重要的治疗措施。如增加运动、合理饮食、减轻体重、戒烟、不酗酒、控制血压、血糖、血脂等。治疗手段包括有健康管理、药物治疗、手术治疗（颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术）。

健康管理是一种自律! 知行合一！自我认知，自我管理最重要！