多镜联合治疗肾、输尿管结石的现状

如今上尿路结石的外科治疗以体外冲击波碎石ESWL、经皮肾镜、输尿管镜等微创方式为主。自1976年Fernstrom率先报道经皮肾镜取石术PCNL， PCNL已成为2cm以上肾结石及部分输尿管上段结石的主要治疗手段 ^[1,,2]。然而小型化、多功能、具有主动和被动偏转弯曲特性的输尿管软镜的出现改变了肾结石以PCNL和ESWL为主的治疗模式，逆行肾内外科RIRS得以高速发展^[3-6]；工作通道、激光光纤、套石篮、液体灌注泵等输尿管软镜配套技术的发明改进，极大提高了RIRS治疗效率，另外超滑输尿管镜输送鞘的应用使输尿管镜反复进出肾脏变得更安全，改善了灌注引流并维持较低的肾内压，利于结石碎片和残渣排出 ^[7-12]，尤其适用于凝血功能异常、肥胖、肾功能不全、孤独肾患者结石以及ESWL失败的肾结石，对URSL过程中上移到肾的输尿管结石亦是良好的补救措施。随着一系列报道表明RIRS可用于治疗2cm以上肾结石^[8,12-14]，最新欧洲泌尿外科尿石指南中内镜（PCNL、RIRS、URSL）已取代PCNL成为2cm以上肾结石的推荐方案 ^[15]。然而对于2cm以上鹿角形肾结石，经皮肾镜可能需要单期多通道或分期手术才能达到较高的无石率，多通道伴随着更多的肾实质损伤、出血等并发症，分期手术费用高；受限于输尿管软镜较小的工作通道，RIRS碎除肾内大结石需要较长的手术时间，一般需分期手术，且镜体容易损坏成本高昂；输尿管硬镜或半硬镜不能到达肾中下肾盏，限制了激光光纤的方向影响了碎石，且反复进出输尿管容易损伤输尿管，一般较少用于肾结石治疗。由于PCNL、RIRS、URSL各有优缺点和适应症，双镜甚至多镜联合方式治疗复杂上尿路结石的报道逐渐增多。

为提高无石率减少并发症，输尿管软镜辅助肾穿刺造瘘技术为PCNL更精确到达目标肾盏提供了极大帮助。常规PCNL通过X线和超声引导顺行穿刺肾集合系统留置肾造瘘管建立经皮肾通道的方法多年未变，但对无积水肾、肾内大结石、肾畸形、肥胖及既往有肾脏手术史的患者较为困难，穿刺针和鞘不易到达理想肾盏，多次穿刺可致出血、肾贯穿伤^[16]。理论上内镜直视引导下逆行建立经皮肾通道符合从已知（肾内）到未知（腹膜后）的外科学原则。1995年Grasso率先报道了7例肥胖或复杂肾结石患者行常规X线引导下顺行经皮肾穿刺造瘘失败后，利用输尿管软镜辅助建立经皮肾通道作为补救办法 ^[17]；2012年Wynberg报道了一项输尿管软镜引导穿刺导丝逆行肾造瘘技术，认为该技术安全且易掌握，并减少了X线暴露^[18] 。

PCNL或RIRS治疗鹿角形结石都是极大挑战，即使逆行留置输尿管导管制造人工积水或留置球囊阻塞型输尿管导管扩张肾集合系统，由于完全鹿角形结石填满整个肾集合系统，在无积水扩张的情况下行经皮肾穿刺造瘘相当困难；对于部分鹿角形结石，即使使用B超或X线引导下成功完成经皮穿刺扩张留置剥皮鞘，导丝也很难置入输尿管。2003年Landman运用输尿管软镜和单通道PCNL联合治疗9名鹿角形结石，其中7名患者的结石得以完全清除，未发生严重并发症^[19]。2005年Marguet报道了输尿管软镜和PCNL联合应用治疗复杂肾结石，先用输尿管软镜清除外周肾盏的结石（一般需要多个经皮肾穿刺通道），侧卧位行单通道PCNL碎石取得良好效果^[20]。2006年Khan 等将常规PCNL术前放置的输尿管导管换成输尿管镜输送鞘，用输尿管软镜直视联合X线透视下引导经皮肾穿刺针精确地进入目标肾后盏，用输尿管软镜钬激光碎石减少占据目标盏的结石体积后再行穿刺，引导剥皮鞘进入肾集合系统，保证通道扩张和剥皮鞘的准确放置，输尿管软镜到达初始经皮肾通道所不能及的肾盏进行碎石，极大减少了再次建立新通道的可能性，避免了灌注液腹膜后外渗、胸膜损伤、结石碎片进入腹膜后，尤其适用于常规PCNL可能需要多个通道才能清除的鹿角形结石^[21]。2011年Kawahara报道了应用输尿管镜辅助下逆行肾造瘘（UARN,ureteroscopy-assisted retrograde nephrostomy）技术治疗完全鹿角形结石，在肾集合系统无积水扩张的情况下有效行肾穿刺造瘘：先逆行置入输尿管软镜，一支Lawson逆行肾穿刺导丝通过输尿管软镜操作通道置入，直视下定位于背侧肾盏。在穿刺导丝穿刺离肾前使用B超定位避免损伤脾、肝、肠、胸膜，穿刺导丝沿目标盏穿出肾外皮肤，沿导丝顺行放置小号筋膜扩张器扩张到达输尿管软镜直视下的肾内，用球囊扩张器扩张标准通道，肾镜下气压弹道碎石清除结石，术后二期行经皮肾输尿管镜下钬激光碎石。因此得出结论URAN辅助PCNL对于治疗完全鹿角形结石十分有效，优势明显：穿刺导丝逆行从肾内穿出皮肤后扩张步骤简便；相对于标准的X线引导下的PCNL操作具有更少的X线暴露和出血；在输尿管软镜直视下更容易到达理想的肾盏^[22]。2014年Zhong等利用标准PCNL和RIRS双镜联合技术治疗22例孤独肾鹿角形结石，先用标准通道EMS超声气压弹道碎石治疗大多数结石，然后同期使用RIRS清除剩余结石，减少多通道建立的可能性及其潜在的出血风险，缩短了手术时间获得了较高的无石率^[23]。

上述四项研究均表明I期双镜联合碎石能减少标准通道经皮肾镜的并发症。但I期双镜联合下如果出血视野不清，输尿管软镜碎石效率低、手术时间延长且容易误伤粘膜。2012年Xu等报道分期单通道联合微创经皮肾镜和输尿管软镜治疗24名孤独肾鹿角形结石患者，所有患者先接受F20单通道MPCNL，I期取出大多数结石，待术后3-5天肾造瘘管清亮后行II期RIRS，结果完全无石率83.3%，仅仅有4名患者明显残留，3名患者输血，术后血肌酐平均值明显好转，认为该技术对于孤独肾鹿角形结石安全有效^[24]。2014年Hamamoto评估比较了输尿管软镜联合mini-PCNL的技术（mini-ECIRS）与大通道PCNL(F30)及mini-PCNL（F18）碎石效果，结果mini-ECIRS手术时间最短，无石率最高，出血最少^[25]。

相较于输尿管软镜，半硬输尿管镜治疗肾内结石的优势在于更大的操作通道，可以放置光纤、套石篮、取石钳等提高清石效率，灌注流畅可以改善视野；但缺点在于不能到达中下肾盏，限制了碎石光纤的方向影响了操作，且灌注压可能更高^[26]。2014年Miernik报道了半硬输尿管镜联合输尿管软镜通过输尿管输送鞘治疗2cm以上肾结石，术前常规留置双J管被动扩张，术中留置输尿管输送鞘，先用半硬输尿管镜钬激光碎除视野可见结石，通过冲水将碎片和残渣通过输尿管输送鞘引出，再用输尿管软镜清除剩余结石，术后三个月后CT复查无石率81.8%，作者认为该方法利用自然腔道进入肾脏发挥了输尿管镜的优势，减少经皮肾造瘘损伤、严重出血的风险及可能的不可逆的肾实质损伤，避免了重新摆体位节约了时间^[27]。

因此当今上尿路结石治疗方式多样，单一PCNL、URSL、RIRS的内镜治疗针对大多数上尿路结石治疗效果良好，但对于复杂上尿路结石单一内镜模式很难达到满意效果，为达到无石率高同时创伤小操作方便的目的，双镜甚至多镜联合治疗上尿路结石的方式逐渐流行，已有报道结果表明复杂肾结石尤其是鹿角形结石采用双镜联合效果良好，但还是需要多中心大样本前瞻性研究进一步验证。