中老年女性膝关节急性疼痛/肿胀，不要忽视这个病！

膝关节软骨功能不全骨折(Subchondral insufficiency fracture of the knee，SIFK)是指股骨远端或胫骨近端软骨下骨髓质骨折。典型表现为股骨远端或胫骨近端软骨下骨质内的线性或曲线形骨折线伴周围骨髓水肿，可沿邻近骨骺延伸及延伸。好发于中老年女性，通常年龄在55岁以上。临床上通常表现为膝关节急性非创伤性疼痛和肿胀，关节活动受限。

发病机制

1.软骨因素：关节软骨生物力学状态改变，引起关节下骨应力增加，骨性关节炎是最常见原因。

2.骨骼因素：随着年龄增长，骨皮质丢失逐渐增加，造成骨强度减低，尤其绝经后老年女性。

3.肌肉因素：老年人经常出现肌肉萎缩，肌肉量减少，导致保护作用减弱。

影像检查

X线及CT早期通常为正常，或仅变现为骨质密度减低；在后期阶段，我们看到的特点包括:

1、股骨内侧髁变平；

2、软骨下透亮区；

3、合并软骨下骨折伴骨膜反应。

磁共振对于早期病变敏感，是首选成像方式。

MR评分及分级：1型和2型被认为Low Grade，3型和4型被认为High Grade病变。

1型：软骨下板骨髓信号异常，伴有增厚，周围有严重的骨髓水肿（骨炎），未见软骨下骨折。

2型：软骨下骨折，无囊性或骨坏死改变。

3型：软骨下骨折伴囊性改变。

4型：软骨下骨折伴软骨下塌陷、软骨游离及早期骨坏死。

MR从以下几个方面进行评估

>>发病部位：

股骨髁和胫骨平台内SIFKs的定位方法。

冠状面和矢状面分别为：外周（P）、中央（C）和内（I）和前（A）、中央（C）和后（P）。

按髁突位置划分的SIFKs分布。

MFC=股骨内侧髁，LFC=股骨外侧髁，MTP=胫骨内侧平台，LTP=胫骨外侧平台。

>>骨髓水肿

在MRI上，骨髓水肿在T1WI上表现为低信号区，在T2WI上表现为高信号区。

在最初的磁共振成像中，股骨髁和胫骨平台被分成三个区域（前、中、后），骨髓水肿的分布根据每个区域所占的面积进行分级（1级：<25%；2级：25-50%，3级：50-75%，4级：＞75%）。

>>软骨病

国际软骨修复协会的分级系统用于评估软骨病的程度如下：

0级-正常软骨；

1级-与周围正常软骨相比，具有完整软骨表面的信号强度改变；

2级-软骨部分厚度缺损（<软骨总厚度的50％）；

3级—软骨缺损或裂痕，> 50％；

4级—软骨下骨裸露的全厚度缺损。

>>半月板撕裂和挤压

在冠状面和矢状面脂肪抑制的T2加权序列中发现半月板撕裂（内侧或外侧）伴或不伴挤压。半月板撕裂的位置与前角或后角有关，有或无根部附着的累及。半月板挤压的测量是确定胫骨平台外缘与半月板体中央部分之间的距离，分为轻度（<3 mm）和轻度（<3 mm），中度（3-5毫米）和重度（大于5毫米）。

>>内侧副韧带复合体（MCL）

由于股骨内侧髁/膝内侧缘是最常见的SIFK位置，所以对内侧副韧带复合体进行了专门的评估。

①I级：韧带周围的损伤伴韧带内部纤维的撕裂，表现为平行内侧副韧带浅层表面的高信号，内侧副韧带厚度正常并紧贴其下方的骨皮质，邻近皮下脂肪可有水肿和出血；

②II级：韧带部分撕裂，表现为内侧副韧带与邻近骨质的分离，并伴有不同程度水肿和出血，在PDWI和T2-STIR序列，从内侧副韧带浅层至深层能够显示低信号的韧带周围出现高信号的水肿和（或）出血，通常情况下II级损伤会出现一定程度的韧带变细或液体部分隔开撕裂的纤维，若撕裂端回缩，则可出现韧带局部增粗；

③III级：韧带完全撕裂，韧带连续性中断并伴有信号增高，撕裂的韧带因张力减低而表现为波纹状。

>>关节积液和滑膜炎、软组织水肿

对关节积液进行了定性评估（少量、中量或大量），可有滑膜增生。

软组织水肿几乎总是存在的，并且水肿遵循一种可识别的模式，包括紧靠股骨远端后皮质的后部水肿，通常沿着股内侧和/或外侧筋膜延伸，甚至伸入肌肉。

预后

保守治疗后，部分患者可痊愈，部分可能进展为骨坏死、软骨下塌陷、继发性骨性关节炎等，需要手术治疗，早期诊断、制定合理的治疗方案可以明显改变预后。

鉴别诊断

骨软骨骨折：相对年龄更小，骨折线穿过骨延伸至骨皮质和软骨，预后较差。

骨坏死：软骨下曲线形的硬化线，伴或不伴周围骨髓水肿。

骨挫伤：常发生于力学上的撞击点，云样骨髓水肿，不伴独立骨折线。

骨关节炎：软骨下小灶性硬化，伴有严重的软骨缺损，可伴有范围较小的骨髓。

病例1: 一位66岁的女性左膝疼痛数周，加重2天。

a图显示：股骨内侧髁部高级别（HG）病变的T2冠状加权像（白色箭头）和半月板体挤压（黄色箭头）；内侧副韧带II级损伤。

b图显示：后内侧半月板损伤，根部径向撕裂（红色箭头）。

c图显示：腘窝囊肿（蓝色箭头）。

病例2: 73岁女性右膝疼痛数月。

图像显示轻度软骨下塌陷，坏死碎片（箭头）通过线性液体裂隙（箭头）与股骨下端分离，伴有相关的软骨下囊性改变（细箭头）；内侧副韧带II/III级损伤。

病例3：一位57岁的女性右膝突然发作疼痛。

a图像显示：股骨内侧髁（带尾箭头）周围定位的SIF和半月板体的挤压（箭头）；内侧副韧带II级损伤。

b图像显示：SIFK（带尾箭头）和后半月板撕裂（箭头）。

病例4: 一位58岁的女性在4周前游泳中右膝突然发作疼痛。

A和B图显示：股骨外侧髁SIFK（箭头）周围有广泛的骨髓水肿。没有半月板撕裂。

C图显示：特征性软组织水肿型，水肿紧接股骨后皮质，沿股外侧筋膜（箭头）延伸。