肩关节常见疾病的鉴别诊断

肩关节由肩胛骨、锁骨、肱骨、韧带、关节囊及肌肉群相互连接而成。且由它们（尤其是肌肉群）维持较大运动量的上肢运动。因慢性劳损积累，强力扭转或挫伤，及肩部感受风、寒、湿邪，均引起肩关节构成的软组织损伤、撕裂，非细菌性炎症等反应而出现肩周关节处的疼痛及功能障碍。肩部疼痛较为多见，困扰许多患者，尤其是中老年患者。肩关节疾患不能再以肩周炎这样一个笼统的名词代替。常见肩关节疾患可以简单分为以下几种：

1、肩部软组织疾病与损伤

1)冻结肩：以往常称的肩周炎或五十肩；本病见于50岁左右的老年人。由于2/3骨头与关节囊接触，在老年性变性基础上，容易发生粘连性关节囊炎，引起后关节的疼痛和功能障碍。患肩终日疼痛，夜间尤甚。肩部活动明显受限，尤以外展外旋更为突出。肱二头肌长头肌腱炎，冈上肌撕裂，肌膜炎、类风湿性关节炎等常为激发病因。肩外因素常由颈椎病，心脏病，肩部制动等引起。X线可协助诊断。

2)肩袖撕裂：多见于青壮年，损伤是发病原因。多表现肩及上臂外侧疼痛、肩峰下，大结节处压痛、部分撕裂者可有疼痛弧表现，即盂航关节主动夕展00-600范围内压痛，600-120。范围内出现疼痛，超过1200后又无疼痛的体征。当完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至900后，可维持外展。

3)肩峰下滑囊炎：肩峰下压痛，可有疼痛弧，青壮年多见，损伤是本病的病因。

4)冈上肌腱鞘炎：当用普鲁卡因局部封闭时，该处疼痛消失，能主动将肩外展上举1800而且有力;而同上肌腰部分断裂，在局封后虽然疼痛消失，但不能自动将臂外展并上举至1800或外展无力。若为石灰盐性网上肌腔炎X线检查可见大结节处有钙质沉着。

5)肱二头肌长头键鞘炎：中老年多见，肩或上臂外侧疼痛，防骨二头肌腾沟压痛，肩部活动部分限制。阻力下作主动屈肘和前臂旋后动作时，患部疼痛。

6)盂唇损伤：肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇，外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛。通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。

2、肩关节炎肩关节炎有多种病因所致，根据病史，临床表现以及实验室检查可以鉴别。若发病较急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，实验室检查白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉加快。关节穿刺有脓性液体，多可确诊为化脓性关节炎。肩部疼痛较轻，病史较长X线检查骨质破坏，注意后关节结核。肩关节类风湿性关节炎发病方式不同。它既可以是肩关节的局部类风湿的炎性表现，又可作为类风湿全身性疾病的肩部病变。肩类风湿性关节炎通常累及双侧肩关节，表现为关节疼痛，肿胀、晨僵和胶着。类风湿因子常呈阳性。

原发性骨性关节炎在肩关节不常见。肩关节骨性关节炎多为肩部损伤和肩关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加重。经一夜休息早晨并不减轻，稍活动后症状转轻，经过一天的工作后下午又加重。关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，可有骨赘。

此外，痛风、假痛风、系统性红斑狼疮、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等均可侵及肩关节，结合体征及其临床特点进行鉴别诊断。

3、肩部肿瘤 后及其附近的肿瘤的发病率，仅次于膝关节周围的肿瘤。良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛。恶性骨肿瘤有原发和继发两种。原发性恶性骨肿瘤大多单发，局部疼痛严重，于肿块出现之前，初为间歇性，以后为持续性。局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。肩部肿瘤包括发生在脑骨上端，肩肿骨和锁骨的肿瘤。锁骨很少生肿瘤，由于锁骨位于皮下，患者有局部疼痛。和显而易见的包块诊断比较容易。锁骨区如有神经血管症状者。应考虑有肺部肿瘤的存在。肩肿骨为扁平骨，被周围肌肉包饶，早期诊断有一定困难。肩肿骨恶性肿瘤和巨细胞瘤疼痛明显并向臂、背部放射。表浅肿瘤容易发现，而深层者须与健侧对比，进行细致检查方能发现。多见的肩肿骨骨软骨瘤好发于儿童，少年。航骨近端是骨肉瘤，骨巨细胞瘤的第三好发部位，软骨肉瘤，骨转移瘤也不少见。类肿瘤样疾患 以骨囊肿为最多见。影像学X线平片最为重要，它可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出较明确的诊断。CT、MRI，数字显影血管造影不具上述 优点，但可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗。血碱性磷酸酶的升高可帮助诊断成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在。尽管通过病史，体检、实验室和影像学检查对骨肿瘤可做出初步诊断，但其最后的诊断仍决定于病理组织学检查。