接力皮瓣修复小腿上段骨外露创面

2018年的四月初，我接到一个电话，是在我院进修过的一位医生，想转一位病人过来，他给我介绍是一个小腿开放骨折术后残留一个骨外露创面，患者和单位要求转诊上级医院进一步诊治。因为是自己医院的进修兄弟，也是相信、推崇我们，是对我们的巨大信任，我就告诉他叫病人直接来院找我好了。

就这样，患者被单位送到了我院并由门诊收到病房，当时创面还覆盖着VSD，也没办法直接观察，只能拆除仔细查体，当带打开的一瞬间，可以看到小腿上段胫前偏外侧一横向创面伴有部分胫骨外露，面积不大不小，但比较尴尬是小腿中下段内侧还有一近20cm纵行裂伤，基本不能考虑内侧皮瓣覆盖创面了。诊断是一个小腿Gustilo ⅢB型开放性骨折合并跟骨骨折及足部多发骨折（CT显示位置尚可，最终选择了保守治疗）。由于胫骨已行外固定支架固定，跟骨骨折已行螺钉内固定，其余创面已闭合，因此目前只需尽快把骨外露创面闭合即可。由于患者急诊手术至转诊我院时间不长，也就三四天，可以算一个亚急性创面，我初步考虑是早期闭创、尽早更换内固定，但仔细考虑后还是决定再做一次清创决定具体手术方案。（见下图）

前面我曾经讲过一个MIPO技术治疗胫骨中上段骨折的帖子，不知道大家还记得否，对于外院转诊的病人，我们科室经常会选择再次清创（不是说外面医院医生做的不好，而是确实有部分医院、部分医生急诊清创做的还是不够彻底，为了安全起见，我们科室特别强调再次做清创，也是为了患者考虑，更是一种保护！）所以入院第二天我就安排了再次清创的手术，术中发现小腿上段胫前外侧部分肌肉还是失活，予以清除，原小腿中下段内侧伤口下方其实是一个撕裂伤，而非简单裂伤，并伴有少许污染物残留，予以彻底清除，创面继续VSD覆盖行负压吸引。

因为二期清创仍旧发现一些坏死及污染组织，本次清创后不到1周，我最终只安排了创面闭合的手术。由于前次清创已完全明确了局部情况，也是因为创面并不特别大，我首先做了一个局部转移皮瓣来覆盖原先骨外露的创面，而供区残留面积，我则就近设计了一个携带腓肠内侧动脉穿支的筋膜蒂转移皮瓣，一来一去，完美地闭合了创面，没有额外植皮，病人非常开心，我也挺高兴的。（见下图）

皮瓣最终愈合良好，患者顺利出院。原先我的计划是等皮瓣血运彻底稳定后(预计为4周左右）先拆除外固定支架，待针道愈合后进一步更换内固定。不知道具体什么原因，这个病人直到创面愈合后近4个月时才又回到我这，按照上述步骤做了手术。术中我选择了闭合复位胫骨ETN（专家型胫骨髓内钉）内固定术（见下图）

手术非常顺利，本次术后患者复查还算积极，基本每月一次，大概术后6个月时骨折端基本临床愈合了。患者也完全负重行走，不过由于患肢同时存在足部多发骨折，踝关节功能影响较大，导致肢体功能还是有一些影响，但患者表示还算满意。（见下图）

好了，今天的内容就到这了，谢谢大家的关注。