骨科危重急症之—肱骨开放性骨折合并腋血管损伤

前期讲述了骨科致命性急症之一的腘血管损伤，得到大家广泛关注，是最近发帖中阅读量较高的帖子。我想，也许是标题吸引了大家，更有可能是很多非医学专业的朋友对“骨科也有致命性急症”一知半解，所以我想把骨科中其他的一些危重急症和大家做进一步交流、探讨。今天来讲一下上肢损伤中的危急重症之—肱骨开放性骨折合并腋血管损伤。

话说2016年8月的一天，从无锡某院转诊来一个中年男性患者，被机器绞伤右上肢，外院经过查体发现无血供，紧急转诊我院，到院时间距伤后大概不到2小时。当天是我急诊值班，经我院急诊绿色通道行相关检查后即进入手术室。术前查体发现患者腋窝周围开放性伤口，有较多渗血，还好无活动性出血，经心电监测发现患者生命体征尚平稳，但右上肢肢体皮温明显变低，触摸尺桡动脉均无搏动，经手持式多普勒听诊腋窝伤口下方、肘部、腕部均无血流信号，明确是一个肱骨干开放性骨折合并腋血管损伤。进一步检查其他部位，明确无明显重要脏器损伤。（见下图）

如前所述，四肢大血管损伤如果处理不当，轻则截肢，重则性命不保。因此，一旦明确了诊断，排除其他致命性损伤后应以最快的速度接通血管，就如之前反复强调的“黄金6小时”概念，绝对是越早修复越好！所以，等病人全麻平稳后就我立刻开始进行手术处理：第一步仍然是彻底清创，同时探查深部组织，明确具体伤情。经过仔细探查，发现肱骨上段骨折平面处即腋血管与肱血管交界处长段损伤，其中动脉长段栓塞约10cm，伴行静脉多处破口（渗血主要来源），好在旁边伴行神经连续性都存在，但也可见肱二头肌及肱三头肌损伤严重，部分肌肉已明显失活。

第二步：清创结束后重新更换敷料、器械，同时右下肢消毒铺巾（为取大隐静脉移植做准备)。术中沿原伤口向近端附加肩前方胸三角肌入路，以最快的速度将骨折复位、外侧钢板内固定处理，为后续血管修复留出充足时间。

这个病人取小腿大隐静脉时还发生了一点小插曲。因为前面已探查血管损伤情况，也考虑腋动脉口径较粗，所以当天我先在小腿中上段内侧做了切口，没想到这个病人居然解剖变异，在该段的大隐静脉非常细，根本没办法利用。我当时就有点傻眼了！怎么办？换条腿重新消毒？太浪费时间了！

我常和我的下级医生讲，在手术中碰到困难的时候，千万不要硬扛！一定记得汇报你的上级医生，他们的经验在关键时刻是可以力挽狂澜的！因此，这个时候，我让巡回护士拨通了芮院长的手机，将这个患者的情况作了汇报。芮院长很快来到手术室，看过患者情况后直接刷手上台了。他叫护士拿来驱血带，将驱血带直接捆绑在小腿中段平面，很快就看到患者足踝关节平面处大隐静脉充盈起来，根据体表情况，这个病人的大隐静脉在足部反而较粗（虽然最终相较腋动脉口径仍然相差不小，至少有两倍），我之前还没碰到过！不过有了这次经历，取小腿大隐静脉至今我还是照着芮院长的这个方法，非常实用方便！我们很快取出备移植的大隐静脉，闭合小腿切口。

由于腋血管损伤最近端位于旋肱前动脉水平，为方便显露和后续吻合血管，芮院长将前方部分胸大肌打断后彻底显露，术中将栓塞段动脉彻底切除，管腔冲洗后将大隐静脉倒置后两吻合口端端吻合，术中我采用了外翻褥式缝合，为的是尽量使口径能接近，也为了内膜更光滑，好在术中一次通血成功，再将伴行静脉破口做了吻合修复，观肢体顺利通血（距伤后约5小时）。术中冲洗、修复肌肉覆盖血管及神经，表面伤口旷置；为预防缺血再灌注损伤，前臂大S切口切开减压，创面VSD覆盖。（见下图）

术后常规预防感染，抗炎、抗凝、抗痉挛和各项对症处理。术后一周肢体血供都非常平稳，二期安排了一次清创缝合就闭合了创面（非常顺利！）（见下图）

后续安排了一些康复训练，出院修养。三个月后神经功能逐步开始恢复，术后六个月恢复就更理想了。下面是患者一年后的外观和功能，骨折愈合良好。由于肱二头肌损伤较重，屈肘肌力下降至四级（正常五级），不过日常生活基本没什么问题，后续钢板也取掉了。（见下图）

这个患者应该说还是非常幸运的，当时受伤部位主要涉及的是右上肢的骨骼、肌肉、血管，他的神经受损相对不重，经及时通血，最后神经功能基本都得到了恢复。实际上这一类患者受伤常由于手套、衣服被机器卷入，连着肢体被卷入，被机器挤压，往往会合并胸腹部、头部外伤、臂丛神经损伤，严重者甚至当场丧命。即使送到医院经过救治，一部分患者为了保命，直接行上肢高位截肢的绝不在少数，运气好的保住了命，也保住了肢体，但绝大多数还是会遗留一些肢体功能障碍。所以，在此呼吁广大劳动者在工作时一定要注意生产安全，严格规范操作，毕竟生命不能重来，健康才是根本。

好了，今天的内容就到这了，感谢大家的关注！