看似脑瘤不是瘤，穿刺冲洗解忧愁

姚先生今年47岁，3月前出现头痛、嗜睡，自行口服止痛药。1月前出现右侧肢体乏力，伴言语明显减少、精神不佳、反应迟钝。自发病以来，无发热、无呼吸道症状。当地医院头颅CT发现左侧额叶、丘脑占位。头颅MRI提示左侧额叶-基底节区巨大占位性病变，呈囊性，增强扫描病变环状强化；中线明显右移，周围广泛水肿（图1），考虑恶性脑肿瘤可能。患者和家属听说可能是恶性肿瘤，像是被判了“死缓”，几乎绝望了，随即来到中国医学科学院肿瘤医院神经外科就诊。

图1

患者病情进展很快，医生给病人做完新冠肺炎筛查后紧急收入院，给予脱水降陆压等药物，并加做了磁共振DWI成像检查（图2），初步判断是脑脓肿。刚刚做完磁共振，晚上病人就出现右侧肢体偏瘫、浅昏迷了！怎么办？！

图2

脑脓肿的治疗可以手术切除，也可以穿刺引流。姚先生的脑脓肿巨大，脓肿壁紧邻脑室壁。手术中如果脑脓肿破裂进入脑室是最严重的并发症，会导致急性脑室炎及脑水肿，死亡率可高达 87%。最主要的是病人已经昏迷了，需要紧急抢救，因此就在床旁实施了急诊穿刺引流术，证实了脑脓肿的诊断，在脓肿腔内放入一根直径约5mm的引流管，随着稠厚的脓液缓慢抽出来（图3），病人也慢慢睁开了眼睛。经过脓肿冲洗引流和抗菌消炎治疗，偏瘫慢慢康复了。姚先生由先前“死缓”改为“拘留2周”，重新获得自由了，出院了。

图3

小贴士：脑脓肿是脑内脓性感染病灶。临床表现和脑胶质瘤、脑转移瘤相似，典型症状为头痛（69%）、局灶性神经功能缺陷（48%）和进行性的行为及认知功能障碍，仅半数患者有发热症状。

磁共振DWI是鉴别脑脓肿与高级别胶质瘤、转移瘤等良好手段。脑脓肿主要因为脓液内富含细菌、白细胞、纤维蛋白成分使得粘稠度增加，水分子弥散受限，在DWI上一般呈明显高信号；脑肿瘤坏死囊变区以浆液为主，水分子弥散相对自由，在DWI上呈低信号。

脑脓肿治疗的主要手段有抗菌药物、脓肿腔穿刺、开颅手术切除。绝大多数脓肿能通过穿刺抽吸辅助抗菌药物得到治愈，少数需要手术切除。