血脂知识学习

近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40％以上，居首位。血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一。WHO最新资料显示，全球超过50％的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77％，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素。运城市中心医院药学部徐勇军

总胆固醇(TC)分为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

1．血脂：血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。

2．脂蛋白：血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(Apo)结合形成脂蛋白(Lp)。脂蛋白为球状的大分子复合物，其表面是少量蛋白质、极性磷脂和游离胆固醇，它们的亲水基团突人周围水相中，从而使脂蛋白分子溶于血液，并被运输至组织进行代谢。 由于蛋白质的比重较脂类大，因而脂蛋白中的蛋白质含量越高，脂类含量越低，其密度则越大；反之，则密度低。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。TC包含了所有脂蛋白中的胆固醇，其中LDL-C占60％-70％。非高密度脂蛋白总胆固醇(非-HDL-C)=TC-HDL-C，包含所有致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇(LDL-C和TG)，未来有望替代LDL-C，成为防控ASCVD的靶目标。

(1)CM：来源于食物脂肪，颗粒最大，含外源性TG近90％，因而其密度最低。健康人体空腹12h后采血时，血浆中无CM。餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时，血浆外观混浊。

(2)VLDL：主要由肝脏产生，其中TG含量仍然很丰富，占一半以上。由于VLDL分子比CM小，空腹12h的血浆是清亮透明的，只有当空腹血浆中TG>3.3 mmol/L(300mg/dl)时，血浆才呈乳状光泽直至混浊，但不上浮成盖。

(3)IDL：是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，与VLDL相比，其胆固醇的含量已明显增加。正常情况下，血浆中IDL含量很低。

(4)LDL：主要由CM和VLDL代谢后产生，是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，其胆固醇的含量(包括胆固醇酯和游离胆固醇)在一半以上。血浆中胆固醇70％在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL-C水平是一致的。由于LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。

(5)HDL：有多种来源，主要由肝脏合成，也可由CM和VLDL在代谢过程中其表面物质形成新生HDL颗粒。HDL颗粒最小，密度最高，其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。

脂蛋白与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的关系

1．CM：以TG为主，正常人空腹12 h后，血浆中CM已完全被清除。以往认为由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。而近来的研究表明，餐后高脂血症(主要是CM浓度升高)亦是冠心病的危险因素。CM的代谢残粒可被巨噬细胞表面受体识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。

2．VLDL：由于VLDL富含TG，血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因子。理论依据是：

(1)血浆VLDL浓度升高时，其结构发生变化，颗粒变小，胆固醇的含量相对增加，产生β-VLDL，这是唯一不必经化学修饰就可在体外试验中引起细胞内胆固醇聚积的脂蛋白，因而具有致动脉粥样硬化作用。

(2)VLDL浓度升高，可影响其他种类脂蛋白的浓度和结构。例如，高VLDL血症常伴有小颗粒LDL增加，而小颗粒LDL易被氧化，氧化后的LDL(OX-LDL)具有很强的致动脉粥样硬化作用。

(3)在家族性混合型高脂蛋白血症患者，VLDL相对较小且相对富含Apo B，这种颗粒具有很强的致动脉粥样硬化性。因此，VLDL的致动脉粥样硬化性与它们的颗粒大小和胆固醇含量成正比。

3．IDL：一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。但是，由于IDL的分离技术相对复杂，有关血浆IDL水平与冠心病的大型临床研究报道不多。有研究表明，血浆IDL浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化。

4．LDL：是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。LDL主要是由CM和VLDL转化而来，含高量的胆固醇和胆固醇酯，主要在肝外组织被利用，其代谢取决于与LDL受体结合活性。LDL是将胆固醇转运到肝外组织细胞加以利用的脂蛋白。由于体内60％-70％的胆固醇存在于LDL中，血清TC水平升高主要为LDL-C升高所致。

5．HDL：被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。胆固醇的逆转运主要依靠HDL的作用。HDL主要是由肝脏和小肠合成。HDL-C水平每增加0.026 mmol/L(1mg/dl)，患冠心病的危险性则下降2％-3％。

总之，长期高脂膳食，遗传性或继发性体内脂蛋白代谢紊乱，可使血浆中致动脉粥样硬化的脂蛋白[VLDL、LDL]水平增高，抗动脉粥样硬化的脂蛋白(HDL)水平降低。当细胞毒素、抗原抗体复合物、血流动力学等因素，其中也包括化学修饰的和血浆高浓度的LDL对内皮细胞的毒性作用，使动脉内皮细胞受损，此时血液中的单核细胞、巨噬细胞易于黏附并进入内皮细胞。这些细胞通过表面受体大量摄取血液中高浓度的LDL，形成泡沫细胞，导致多量胆固醇沉积于动脉壁上，泡沫细胞聚集形成最早的动脉粥样硬化病灶，脂肪条索或脂纹。早期为可逆性病变，进一步发展时，细胞内过饱和的胆固醇形成核心，并析出胆固醇结晶。随动脉搏动，细胞破裂、坏死、溶解，又促进胆固醇进一步堆积。因此，虽然动脉粥样硬化斑块形成和发展为多因素所致，但血浆脂蛋白变化为重要的促进因素。

参考《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》