髋部骨折如何选择合适的治疗方法？

人的一生充满了意外，很多人都曾遭遇意外骨折，当然也有幸运儿一生都没有骨折过。

很多老年人年纪大了，行动也比较迟缓，身体素质大不如前，有时候不小心一摔，就容易造成髋骨骨折，这种骨折也被比喻为"人生最后一次骨折"。今天我们来聊聊老年髋部骨折。

股骨颈骨折

股骨颈骨折是临床上比较常见的疾病，这种疾病的诊断不难。

股骨颈骨折分型目前常用的有两种，第一种是根据骨折端的稳定程度来划分，可分为PauwelsⅠ-Ⅲ型。PauwelsⅢ型意味着骨折线与股骨干垂直线所成的角度＞50°，骨折端极不稳定，简单的空心钉抗剪切力不足，此时该考虑DHS加空心钉内固定。

第二种则是根据骨折移位程度来划分，可以分为GardenⅠ-Ⅳ型。Garden分型有助于预判术后股骨头的坏死的发生，理论上移位越明显，股骨头坏死率越高，但Garden分型仅仅是基于骨盆正位照片的评估，而忽略了侧位的移位，即所谓的股骨头的后倾。我们可以参考Palm在2009年提出了股骨头后倾测量方法。

Palm等提出的股骨头后倾测量方法：在侧位片上，股骨颈最窄处画一条垂线，在该线远近端5mm处分别画一条平行线，这三条线的中点的连线作为股骨颈的中轴线（mid-collum line, MCL)，再按股骨头的轮廓画一圆圈，圆圈与股骨颈中轴线形成一交点，交点与股骨头中心的连线为股骨颈的半径线（radius collum line, RCL)，MCL与RCL的夹角为股骨头的后倾角。

后倾角的提出完善了我们对Garden分型的认识，近期多篇荟萃分析文献报道提出老年无移位的股骨颈骨折一年内仍可以出现15%的死亡率和14%的再手术率。这可能和我们以往对侧位股骨头后倾认识不足有关。

股骨颈骨折年轻患者和老人患者如何选择最佳治疗方法？

对于年轻患者，使用内固定的治疗方法作为首选，在术前准备时我们不仅要评估正位的骨折移位程度，同时对于后倾角大于20°并且骨折端存在不稳定的患者，这时就不适用于空心钉内固定而要选择DHS加空心钉内固定。可选用辛迪斯公司研制的新型内固定材料。

而对于大于70岁的无移位且后倾角大于20°的股骨颈骨折患者，为避免二次手术建议行人工关节置换手术。

对于老年移位的股骨颈骨折，人工关节置换作为首选。手术无论是半髋置换还是全髋置换，难度都不大，大家关注的重点仍然是下肢静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的发生。

患者在手术前服用了药物该怎么办？

对于术前服用氯吡格雷的患者，予停用氯吡格雷改用依诺肝素至术前12小时；术前服用阿司匹林患者不停用药物直至术前12小时；术前无药物服用史，予阿斯匹林服用或依诺肝素至术前12小时。严密监测凝血指标，观察术中出血情况，如术中观察凝血功能较差，术后仅用气压泵物理抗凝，如术中观察凝血功能正常，术后12小时后常规疗程抗凝。

股骨转子间骨折

随着人口老龄化，股骨转子间骨折临床上非常常见，其临床分型超过十种，我们用的比较的是AO分型和Evans-Jensen分型。

目前热点话题主要有：外侧壁的完整性对骨折内固定术后稳定性的影响、手术时机的把握、内固定的选择、尖顶距、复位手术技巧、人工关节置换是否可选、早期功能锻炼和失败后的翻修等话题。

国际内固定学会（AO）目前非常重视外侧壁的完整性，专门调整了最新的31A2 分型为: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。

外侧壁的定义最早是由中国台湾荣民总医院的黄揆洲教授提出。

外侧壁的厚度：牵引中立位正位片上从无名结节下3cm的股骨外侧皮质处向骨折线呈135°角的连接长度。

国际内固定学会认为外侧壁厚度不足或骨折粉碎是骨折内固定独立的失败因素。当外侧壁不足或外侧壁粉碎后，尽量选择髓内固定。

AAOS老年髋部骨折诊治指南指出：非医学原因的手术延迟超过48小时，将明显增加患者并发症和死亡率。因此有条件的医院髋部骨折尽可能走绿色通道，入院48小时内手术效果更好，共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式。

对于稳定型转子间骨折推荐髓外固定（DHS），因其费-效比更高，不稳定型、反转子间骨折、转子下骨折推荐随内固定，虽然目前髓内固定大都选用微创切口，但隐形失血问题仍需重视，术后常规连续三天复查血常规。

尖顶距(TAD)最早是用于评估DHS螺钉位置的，故并不适合髓内固定，相比较而言，股距尖顶距（Cal-TAD）更适合用做于预测头颈螺钉切出的因素。

正位片Cal-TAD的测量：T点是拉力螺钉尖点，A点是正位片的股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，B点是正位片上贴近股骨距作l条直线平行于股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，AT=XAP，BT=CalXAP，Dtrue为拉力螺钉的真实直径，DAP为正位片所测拉力螺钉的直径，Dtrue／DAP即正位片上需校正的放大倍数；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)，Cal-TAD为股距尖顶距。

侧位片Cal-TAD的测量：T点是拉力螺刊尖点，C点是侧位片的股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，Dlat为侧位片上拉力螺钉直径，CT=Xlat；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)+XLat×(Dtrue／DLat)，Cal-TAD为股距尖顶距（图片引自中华创伤骨科杂志2016）（图片引自中华创伤骨科杂志2016）

转子间骨折绝大多数都是比较好复位的，但其中有种AO 分型31A1骨折，虽然分型简单但属高能量损伤，小转子附着在近端，暴力导致骨折近端下沉、屈曲、外旋，骨折远端向近端移位明显。

难复性股骨转子间骨折术前

术后

我们复位的技巧是在髋关节前方增加一个五公分左右的DAA切口，用以辅助复位和方便穿过钢丝，复位前尽量外旋股骨远端以帮助解锁，可以用宽骨剥插入骨折断端将骨折近端翘起，此时牵引并内旋、内收股骨远端，残余移位可以通过一条钢丝，利用过钢丝器将钢丝从髂腰肌与股骨矩之间绕过股骨捆扎复位。

股骨转子间骨折因局部血运丰富，绝大多数患者经治疗后骨折愈合良好，因此内固定作为首选。但转子间骨折粉碎合并股骨颈骨折或术前已有髋关节骨性关节炎，人工关节置换手术也可以作为一种选择。

股骨转子间骨折术后康复方案应个性化，应根据骨折类型、手术方式、内固定稳定情况、患者骨质疏松程度而定。总的原则是早活动、晚负重，既可尽可能减少术后并发症，也避免cut-out或cut-through的发生，同时也避免进一步骨质疏松的加剧。

股骨转子间骨折虽然愈合率高，但我们在临床上仍不时可以看见一些失败的病例，总结原因无非以下几方面因素：

内固定选择不当、患者骨质疏松严重、股骨头血运破坏、感染、手术技术、内固定设计缺陷、术后康复计划不合理。

对于内固定失败后，如果患者年轻、股骨头血运良好、髋臼和股骨头形态没有缺损，我们也可以行内固定翻修术。我们的经验是使用更长的髓内钉，尽可能将头颈钉植入更深（也就是降Cal-TAD值），将粉碎的大小转子用螺钉和股骨干固定在一起，以增加骨折端的稳定性，同时我们可以取带缝匠肌骨瓣来填充骨折端以增加血运，促进骨折愈合。

股骨转子间骨折术后内固定断裂

翻修术后一年

而对于身体条件差、预期寿命短、不能耐受长时间手术的复杂不稳定骨折、 80 岁以上伴有严重骨质疏松的（尤其是Singh 分级Ⅲ级以下）、股骨头或髋臼存在缺损的患者则考虑人工关节置换手术翻修。

股骨转子间骨折术后失败

翻修术后一年

股骨转子下骨折

股骨转子下骨折是指股骨小转子以下5cm以内的股骨上端骨折，发生率约占髋部骨折的10%～34%，大部分为高能量损伤，近来也可见长期服用阿仑膦酸盐药物的低能量损伤的病例。转子下骨折后，骨折近端受髂腰肌、臀肌和短外旋肌群的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位；远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上、向内、向后移位。此处为皮质骨，骨折对位困难，愈合慢， 应力大，常产生畸形愈合及内固定失效。

临床常用的有AO分型，Russell-Taylor分型以及Seinsheimer分型，我们习惯使用Seinsheimer分型。

Ⅰ型股骨转子下骨折需要CT才能明确诊断，往往见于长期应用阿仑膦酸盐药物患者。骨折越简单，往往闭合复位越困难，我们的技巧是麻醉后将患者置于牵引床，开始并不牵引，先对骨折做一定位，其外侧做一切口，用钢丝环扎（并不拧紧）骨折远近端进行初步辅助复位，然后进行牵引，并内旋或外旋骨折远端（以子求母）进行复位，骨折复位良好后，再插入髓内钉的导针、扩髓等操作。股骨转子下骨折血运较差，愈合时间长，微创复位技术，可减少骨折端血运的破坏是骨折愈合的良好条件。

术中良好复位是取得满意疗效的关键，必要时可加用前侧切口辅助复位。加长型髓内钉可使骨折断端应力分散，是股骨转子下骨折首选。

术后早锻炼，晚负重（骨折有愈合迹象）可提高疗效，减少内固定断裂的发生。

股骨假体周围骨折

随着人口老龄化及人工关节的普及，假体周围骨折的数量逐年上升，尽管在别的部位也时有发生，但以股骨侧居多。由于患者往往是老年伴随着骨量减少、骨质疏松、骨质丢失严重；假体周围骨折同时需要处理关节假体和骨折；此外假体周围骨折常导致较高的并发症及功能障碍，因而成为骨科医师面临的非常复杂的难题。

造成假体周围骨折的危险因素常包括患者因素、医生因素和假体因素。

患者因素主要有老年、女性、骨质疏松严重程度和外伤；医生因素主要包括：打入假体的力量过大或过小、选择生物型假体假体周围骨折风险远高于骨水泥型假体、翻修手术风险远高于初次置换；假体因素主要是假体的骨长入（或骨长上）机制较差。

假体骨长入或骨长上机制不良导致的假体松动是假体周围骨折的重要原因。

目前最常用的Vancouver分型是1995年由Duncan提出的，是国内外学者使用最多的分型方法，但因其只是涉及股骨， UCS分型（Unified Classification System)是在Vancouver分型的基础上增加了D、E、F三个类型，并将全身所有关节周围骨折包纳，因而将成为今后分型的主流。

股骨假体周围骨折的治疗目标：假体获得稳定、假体周围骨折愈合良好、解剖学对位对线良好、尽可能早的功能康复。

为获得此目标，我们必须对骨折进行准确的分型。临床上最容易犯错的是往往将B2型骨折误认为B1型骨折，仅仅将骨折进行了固定，而未更换松动的假体，造成术后效果不理想。文献报道临床上B1型骨折仅占18.5%，而B2型骨折是最常见的类型，大概占到44.6%。

术中对假体进行打拔来判断假体的稳定性是防止此类错误的最好的方法。临床上还容易犯错误的就是对于AL型骨折的处理，AL型骨折往往累计股骨矩，造成假体不稳定，一般需要捆绑小转子后应用长柄翻修。

对于AG型骨折可以使用大转子钩钢板完成内固定手术；B1型骨折使用LCP钢板结合钢缆或钢丝固定；C型骨折使用足够长的LISS钢板内固定也可以取得较好的临床疗效。

在股骨假体周围骨折中，不难发现B3型骨折的治疗是最为棘手的。其原因是假体是松动的，骨折是粉碎的，而且骨量丢失严重。如果股骨峡部保留完整，可以考虑使用远端固定一体式长柄，但绝大部分需要使用组配式锥形柄结合钢缆或钢丝固定骨折端。我们的经验是先通过扩髓，使用锥形柄远端假体和骨折远端保证足够的压配，反复试模，选择好合适长度的近端假体，然后将近端骨碎片捆绑在假体柄的近端，如果近端髓腔过小，可以使用ETO将近端劈开后捆绑在近端假体上，如骨质缺损明显，也可应用异体骨板植骨。