儿童鼻鼻窦炎综合治疗

2012/6/11刘侃

儿童处在不断发育的过程，其疾病的表现和转归与成人有着一系列的区别，因此临床诊断和治疗程序有其特殊性，即不能照搬成人鼻窦炎的治疗方式。

目前国内普遍存在的问题是：

①对儿童鼻窦炎发病机制认识还有缺陷，造成诊断上对病因的估计不确定，而且盲目滥用药物的情况较多，同时尚未重视规范使用局部糖皮质激素的重要性。

②长期不当或者过度治疗，比如鼻腔减充血剂造成鼻黏膜形态与功能的损害，导致病变迁延不愈。

③手术适应证和手术时机选择不当，或者采用了不恰当的手术方式，导致手术适应证放宽或手术范围过大。

④重视治疗，忽视预防和增强抗病能力，医生处理关注诊断和治疗，还要关注饮食和运动。

根据国内和国外文献提供的统计数据，结合作者的临床经验，提出适合实际情况的儿童鼻鼻窦炎临床诊断和治疗建议，供同道参考。其中最重要的四个内容是：

①儿童鼻鼻窦炎的特殊性。

②如何进行系统的药物治疗。

③如何正确掌握手术适应证和如何进行手术。

④重视预防和增强抗病能力。

一、病因

（一）、感染

感染是鼻窦炎最重要的原因之一。

常见致病菌：

急性鼻窦炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（占76%）。

慢性鼻窦炎：厌氧菌（67%）。

急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的，因此对抗生素的选择也应不同。根据中华儿科学会2000～2002北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查显示：①肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌（占76%），磺胺、青霉素和大环内酯类抗生素对其有相当高的耐药性（50%～90%以上，），而阿莫西林加克拉维酸、二及三代头孢抑菌效果最好（75%～95%以上）；②厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌（占67%），阿莫西林加克拉维酸、甲硝唑、二及三代头孢抑菌效果较好。

（二）、变态反应

变态反应因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，可占22%～80%。变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎发生的主要原因。黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻、局部组织缺氧、纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，促进了黏膜炎症的发展。

粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgA和IgG异常

（三）、伴随性疾病

包括全身性伴随疾病和局部伴随性疾病两种，前者多见于机体免疫功能缺陷、纤毛不动综合征、囊性纤维化、HIV感染等，可导致鼻窦反复感染。后者多见于①腺样体肥大：腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场所，也是引起鼻阻塞直接导致鼻通气障碍、鼻分泌物滞留、纤毛活动减低的主要原因。②下呼吸道感染；③胃食管反流因素：反流的胃内容物呛入鼻腔可造成鼻窦的感染。

（四）、窦口鼻道复合体(OMC)的结构性引流因素

常见的影响OMC引流的解剖学异常

1、重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲

2、泡状中鼻甲

3、筛甲气房

4、额隐窝气化过度

5、钩突尾端外移

6、巨大钩突

7、下鼻甲骨质肥大或高拱……….

儿童结构特征：儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，炎症发生时容易造成通气与引流受阻。

黏膜反应性，儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显，对适当的药物治疗反应迅速，药物治疗常常收到良好的效果。

CT特征。由于述两种原因，儿童鼻窦炎一旦发生，尽管病程不长，可是CT常显示为全鼻窦不透光现象，这可能是儿童CT多呈“全鼻窦炎”的原因。对儿童慢性鼻窦炎的诊断显然不宜仅凭CT扫描来判定，而要根据症状和体征作综合分析。同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应证的唯一依据。

感染与变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎的主要原因，黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻、局部组织缺氧、纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，促进了黏膜炎症的恶性循环。因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节。

二、发病机制

鼻窦炎的病因学常常是交互性的，即几种原因交织在一起，因此其病理机制也十分复杂。

随着近年来对鼻腔和鼻窦黏膜炎症研究的进展，对慢性鼻窦炎的病因学和分类有了更深层的认识Steinke[7]认为有四种主要的病理生理学机制：

①感染性鼻窦炎：这类患者通常恶性循环。因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节，局部糖皮质激素对此发挥着极其重要的作用。对上呼吸道变态反应的有效控制还可降低下呼吸道疾病（如哮喘）的发病或减轻下呼吸道症状[5]。有自身免疫缺陷和HIV及纤毛不动综合征、囊性纤维化等，以免疫细胞显著增殖为主要特征；

②炎症性鼻窦炎：多由于病毒感染和变应性鼻炎及解剖学异常等原因造成窦口阻塞，导致窦腔气压改变并造成上皮损伤和黏膜腺体与杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感染和反复发作的鼻窦炎；

③嗜酸细胞增生性鼻窦炎：这个概念是Ferguson[8]首次提出的，患者不仅可以发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发，特征为白细胞介素生成过度。这个过程可以由IgE介导，也可以是非IgE介导的嗜酸细胞炎症；

④变应性真菌性鼻窦炎：这是一种在慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染，由IgE和Th2类淋巴细胞介导的变应性炎症反应，这种鼻窦炎在儿童中少见。儿童鼻窦炎临床上以脓涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、头痛、习性改变等为主要症状.

三、临床资料的分析和确认

年龄区分：12岁以下

临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、顽固性咳嗽、呼吸臭味、头痛面痛、习性改变

伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘、咽喉炎

内镜检查：相关病理性体征

影象学证据：CT扫描鼻窦不透光

诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动

鼻窦炎分类：

1、急性鼻窦炎：每次发病4周以内，30天内症状全部消失

2、亚急性鼻窦炎：30-90天内，在此期内症状完全消失

3、复发性急性鼻窦炎：治疗3-4周有效，每年发病3次以上

4、慢性鼻窦炎：症状持续90天（12周）以上。

急性与急性反复性症状较明显，慢性症状较轻及无症状者接近50%。

四、治疗

（一）抗生素的使用。

2000～2002年我国儿童鼻窦炎致病菌流行病学调查与抗生素耐药性的研究表明，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌、卡他莫拉菌是儿童急、慢性鼻窦炎的主要致病菌，参照美国儿科学会的临床指引，青霉素族药物以阿莫西林加克拉维酸效果最好；头孢类以二及三代头孢较好，这两类抗生素在临床使用最广泛。大环内脂类耐药性很强，其主要作用不是抗菌而是抗炎，临床采用较少；喹诺酮类则不推荐在儿童中使用，同时不推荐多种抗生素联合使用。

使用时间：

①急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎2～4周，或者在症状/脓性引流消退后继续用药一周；

②慢性鼻窦炎4周以上；

③鼻内镜鼻窦手术后2周以内。

内镜鼻窦手术后用药3~4周。

（二）、糖皮质激素。

鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用及在炎症的各个阶段都发挥效应，已经成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的第一线药物。

使用时间

①急性鼻窦炎4～8周；

②慢性鼻窦炎和鼻内镜鼻窦手术后3～6个月。局部糖皮质激素联合抗生素同时使用，可以缩短病程并延长二次发作的周期。目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素，对明确变态反应者可使用全身抗组胺药。

（三）、黏液促排剂。

有利于促进纤毛活动和稀化黏稠分泌物，利于排出，使用时间4周以上。

（四）、血管收缩剂。急性期可以短时间（7天以内）低浓度使用，有利于通气和引流，以低浓度麻黄素（0.5%）或盐酸羟甲唑啉为主，应杜绝使用盐酸奈唑啉（滴鼻净）。

（五）、辅助治疗。负压置换术和鼻腔冲洗及上颌窦穿刺术可作为辅助治疗手段，但是疗效并不确定，如美国疾病控制中心（1999年）并未将辅助治疗手段列为必须的推荐方法。雾化异丙托溴胺或者中药熏蒸。

（六）、针对全身伴随性疾病的处理。

如胃食管返流（GERD)因素,抗返流计划可以使部分儿童避免手术

轻症：雷尼替丁+普瑞博思

重症：奥美拉唑+普瑞博思

（七）、对儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方案，即分成三个阶段进行。

第一阶段，系统药物治疗。包括抗生素和局部类固醇激素及黏液促排剂，使用中剂量和时间要足够，抗生素首选第二及三代头孢类药物和阿莫西林加克拉维酸，应持续应用4周以上，局部类固醇激素至少2个月以上。对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻黏膜血管收缩剂。对于明确变态反应因素者可考虑并给予抗变态反应治疗（全身抗组胺药）。也可附加鼻腔鼻窦盥洗置换和药物雾化吸入等治疗。有人认为使用缓冲高渗盐水（2.8%）盥洗鼻腔可有效缓解鼻黏膜水肿。抗胃食管反流的使用也应考虑在治疗计划之内。

中药

第二阶段，系统药物治疗无效时，方可考虑辅助性手术。

腺样体切除配合药物治疗，对治疗儿童（特别是10岁以下）慢性鼻窦炎是有效的，可避免FESS。（这种方法又称为鼻内镜手术前外科干预）。许多报道认为腺样体切除配合药物对儿童（特别是10岁以下）慢性鼻窦炎治疗是有效的，可避免鼻内镜手术。影响通气与引流的鼻息肉应予切除，切除鼻息肉时最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必开放鼻窦。来源于上颌窦的后鼻孔息肉，多同时有上颌窦自然开口增大，可经自然开口切除窦内息肉，不要采用下鼻道开窗的方式。对不影响鼻通气的中鼻道单发息肉不建议进行切除，可采用局部类固醇激素治疗。影响通气与引流的鼻息肉应予切除，切除鼻息肉时最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必开放鼻窦。来源于上颌窦的后鼻孔息肉，多同时有上颌窦自然开口增大，可经自然开口切除窦内息肉，不宜采用下鼻道开窗的方式。不建议对不影响鼻通气的中鼻道单发息肉进行切除，可采用局部类固醇激素治疗。

第三阶段，经鼻内镜功能性鼻窦微创手术。手术适应证为已经作了充分的药物和前期治疗但效果不佳，有明确的鼻息肉阻塞了鼻腔通气或多发性息肉和严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常，同时伴有哮喘并伴有高抗药性细菌群存在。实施的手术范围和手术方式与成人有所区别，最好使用儿童专用的精细微小手术器械。在大多数情况下只要求切除钩突和开放前筛（称为mini-FESS），尽量不要开放其它鼻窦。Mair[11]认为没有必要开放额窦和蝶窦，但是要注意额隐窝、蝶筛隐窝阻塞性病变的处理。除非严重的鼻中隔弯曲和骨嵴，对弯曲的鼻中隔矫正慎重。尽量完整保留中鼻甲，对明显影响引流的的泡状中鼻甲或中鼻甲本身的息肉样变可适当处理，这一点对维护术后鼻腔鼻窦功能以及必要的二次修复性手术非常重要，Dale等[12]曾建议对泡状中鼻甲酌情挤压呈片状，以保留内侧黏膜，中鼻甲的丢失，往往造成嗅觉损伤。在中鼻道内使用撑开架对防止术后粘连有一定的帮助，对肥大的下鼻甲后端可以适当处理（黏膜下切除），对影响呼吸的腺样体肥大应果断切除。鼻窦手术是否会影响儿童面骨的发育，解剖学研究表明：8～12岁儿童的筛泡基本形成；上颌窦底达到鼻底水平、向外扩展至颞骨隐窝；蝶窦发育已经完成；额窦则仍在气化，虽然通常是网状骨与板状骨合并存在，说明骨质发育并未完全成熟。但多数学者认为10岁以上儿童经鼻内镜微创手术不会影响面部的发育。Parsons等[13]认为传统图5儿童鼻窦炎转归。A上呼吸道感染2个星期，CT显示全组鼻窦炎；B药物治疗2个星期后，CT显示鼻窦炎症消退。

（八）、经鼻内镜功能性鼻窦微创手术

缺乏诊断与综合性治疗的临床规范，由于各地区、各医院不同的医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在很大差别。

附属：

阶梯性治疗方案具体实施

第一阶段：系统药物治疗(1-3个月）

抗生素美

阿莫西林+克拉维酸（力百汀）

头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类

不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类

局部类固醇激素：内舒拿，雷诺考特等

抗组胺药物口服或者外用

抗白三烯药物孟鲁斯特纳等

粘液促排剂：吉诺通，等

鼻腔鼻窦盥洗：药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗

中医中药：莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列，中药熏蒸证明有效。

抗胃食管返流：可加入治疗计划

抗变态反应的其他药物

第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预）

腺样体切除：

许多研究报道认为，对10岁以下的儿童慢性鼻窦炎有

效，可以避免超过50-89%以上的FESS手术（Mair1996)。

切除阻塞和防碍引流的病变：

不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。

对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。

建议：使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙

第三阶段：手术治疗（FESS)

适应症：

充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在

多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻

严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常

同时伴有哮喘、高耐药菌群

手术方式：

小范围、精细、微创是手术原则。

手术范围局限于OMC区域，很少广泛开放鼻窦。

手术后应放置中鼻道支撑物或Merogel.