儿童鼻窦炎

儿童慢性鼻窦炎（CRS）是儿童耳鼻咽喉科常见的慢性呼吸道疾病之一。和成人CRS相比，儿童CRS的流行病学研究较少。美国的流行病学调查（流调）研究显示20岁以内的CRS患病率约为2.1%［1］；瑞士的前瞻性研究提示青少年CRS患病率约为1.5%［2］。我们团队报道的涵盖全国7个主要中心城市的流调研究显示，我国0~14岁儿童CRS患病率约为6.37%［3］。新近赵伟亮等［4］的流调研究报道长沙市10~17岁青少年CRS患病率约为5.0%。目前未见其他城市或农村地区报道儿童CRS的患病率和发病率，这可能和儿童CRS涉及耳鼻咽喉科和儿科等多学科，以及专科医师对儿童CRS的诊断仍缺乏足够认识有关。虽然儿童CRS和成人CRS均被定义为鼻部症状持续超过12周的鼻窦黏膜慢性炎症［5,6］，但两者在临床症状上仍有较大差异，如儿童CRS的主要症状除了鼻塞和流涕，还常伴随鼻后滴漏、咳嗽以及分泌性中耳炎导致的听力下降等［7］。儿童CRS也可合并鼻息肉形成，但发生率明显低于成人CRS。这些临床特征表明儿童CRS的病因、发病机制有别于成人CRS［7］，加之儿童鼻腔鼻窦发育的特点，这些综合因素共同决定了儿童CRS应采用和成人CRS不完全相同的治疗方式和策略。2013年发布的《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）》推动了我国儿童CRS的临床规范诊疗［5］，但近10年又相继出现了许多新的儿童CRS研究成果。本文将对近年新发表的儿童CRS发病机制、药物和外科治疗等相关文献进行综述，以帮助临床医师了解儿童CRS研究进展，并为制订新的儿童CRS诊疗指南提供参考。一、儿童CRS的病因和发病机制儿童CRS的病因尚不明确，既往研究显示鼻窦解剖变异、病毒感染、被动吸烟、变应性鼻炎、支气管哮喘、腺样体肥大、胃食管反流、免疫缺陷等均可能和儿童CRS发病有关；其中腺样体肥大、变应性鼻炎及支气管哮喘和儿童CRS发病的关系最为密切［8,9］。腺样体切除术能够有效减轻或缓解儿童CRS的症状，表明腺样体肥大或腺样体炎是儿童CRS重要的发病因素之一，但具体的致病机制仍不清楚。有研究提示肥大的腺样体可作为病原菌的储存病灶，导致儿童CRS的炎症迁延不愈，还可能堵塞鼻咽造成细菌生物膜形成，从而导致抗生素治疗无效［10］。慢性腺样体炎也可能是发病机制之一，新近研究发现合并哮喘的CRS患儿腺样体中表皮生长因子、嗜酸粒细胞趋化因子、成纤维细胞生长因子2、生长相关癌基因蛋白和血小板衍生生长因子AA等促炎因子的表达水平显著升高［11］。儿童变应性鼻炎和CRS常并存，新近研究显示超过一半的儿童CRS患者变应原皮肤点刺试验阳性，并且合并变应性鼻炎的患儿具有更严重的临床症状和内镜评分［12］。CRS合并变应性鼻炎的患儿中，最常见的变应原是尘螨（50%~75%）和树木花粉（43%~50%）［13］。变应性炎症如何参与儿童CRS的发病仍不清楚，有证据提示变应性炎症可能导致鼻黏膜上皮对病毒等病原体的免疫防御功能下降［14］。研究显示儿童和成人CRS存在显著不同的组织病理学表现［10，14］，这也解释了儿童和成人CRS之间较大的临床表现差异。和成人CRS尤其是鼻息肉患者不同，儿童CRS的鼻窦黏膜组织表现出更多的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，而黏膜下嗜酸粒细胞则较少［10，14,15,16］。这些组织病理学特征表明与成人CRS相比，儿童CRS具有更高的固有免疫系统活化程度，这可能是由于患儿固有免疫功能失调所致。细胞因子表达谱的研究也支持此推论，研究提示儿童CRS比成人CRS表达更高水平的固有免疫因子，如防御素β1、血清淀粉样蛋白2、丝氨酸蛋白酶抑制蛋白b4、CXC类趋化因子配体5等［7，17］。在黏膜上皮层面，儿童CRS的上皮损伤比较少而轻，上皮基底膜变薄，黏膜下腺体也减少［10，14,15,16］，这些表现和成人CRS通常存在上皮重塑的结构特点显著不同，这可能与儿童和成人CRS病程长短不同有关，但具体的机制仍不清楚［7］。二、儿童CRS的药物治疗各类指南和专家共识均推荐药物治疗作为儿童CRS的主要和初始治疗手段，治疗的目标是采用不良反应最小的治疗方案以达到控制鼻部症状和恢复鼻腔鼻窦功能的目的。最常用的治疗药物包括鼻腔局部糖皮质激素、抗生素和生理盐水鼻腔冲洗。（一）鼻喷糖皮质激素鼻喷糖皮质激素（简称鼻喷激素）虽然一直被推荐作为儿童CRS的一线用药，但实际上其有效性仍缺乏足够的临床证据。推荐使用的主要依据是鼻喷激素对成人CRS有显著治疗效果［8］；并且研究显示连续4个月、2倍剂量的鼻喷糠酸莫米松治疗对鼻息肉患儿24h尿皮质醇水平无显著影响，提示儿童CRS使用鼻喷激素具有较高的安全性［18］。值得注意的是，到目前为止国内上市的鼻喷激素适应证仍主要为变应性鼻炎，因此儿童CRS合并变应性鼻炎是鼻喷激素的最佳适应证，但其指导的用法用量也是根据变应性鼻炎临床试验总结而来，针对儿童CRS仍需要更多的研究来确定鼻喷激素的最佳用法和用量。最近意大利多个儿科学会联合发布了一项关于局部糖皮质激素治疗儿童气道疾病的多学科共识文件［19］，其中鼻喷激素同样被首先推荐用于治疗儿童CRS，特别是不伴鼻息肉的CRS和/或接受了鼻窦手术的儿童CRS。目前没有证据显示不同类型的鼻喷激素对儿童CRS存在疗效差异；并且和较高剂量相比，较低剂量的鼻喷激素可能具有类似的疗效，但不良反应更少［19,20］。对于伴有鼻息肉或其他药物治疗失败的儿童CRS，糖皮质激素滴鼻或雾化可能是更好的用药方式（A级证据）；而糖皮质激素鼻腔灌洗对鼻窦术后的患儿可能更适合（C级证据）［19,20］。由于儿童群体的特殊性，目前仍无糖皮质激素其他局部用法如滴鼻、经鼻雾化等对儿童CRS疗效的头对头（head-to-head）临床研究。总的来说，当前临床上儿童CRS的鼻喷激素疗法仍主要依赖于医生的经验，亟待开展高质量的临床试验为儿童CRS的鼻喷激素治疗提供循证依据。（二）抗生素由于抗生素治疗儿童CRS有效性的证据仍非常有限，《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）》并不推荐常规使用抗生素治疗儿童CRS，但在儿童CRS急性发作期伴脓性鼻涕时，经验性推荐使用耐β-内酰胺酶类药物［5］。最新发布的美国和欧洲CRS相关诊疗指南也不推荐儿童CRS使用抗生素治疗，包括短期和长期的抗生素疗法，证据级别为Ⅰb（-）类［8,9］。尽管如此，仍有研究显示细菌感染和儿童CRS炎症持续状态有关，最常见的病原菌包括肺炎链球菌、β-溶血性化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌和革兰阴性的厌氧菌等［21,22,23］。首次经验性用药应该给予足量的抗生素，如大剂量的阿莫西林（90mg/kg）；对青霉素类药物过敏或存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）感染的患儿可选用林可霉素类抗生素［21,22］。如经验性用药失败，则应根据鼻腔分泌物的细菌培养和药敏结果进行针对性的抗生素治疗［21，23］。此外，有研究显示短期联合抗生素和糖皮质激素口服治疗比单独抗生素治疗能够更加显著地减轻患儿的症状和鼻窦CT评分；这种短期的联合用药也未出现明显不良反应［21,22，24］。对于抗生素的使用疗程目前仍无统一的共识。总结既往的一些研究，提示20d的抗生素治疗对儿童CRS是充分的，但少于10d则治疗不充分［22,23，25］。最近一项调查研究显示，有27%的专家认为抗生素使用不应超过14d，56%的专家推荐使用15~21d，而17%的专家建议使用21d以上［26］。（三）鼻腔冲洗鼻腔冲洗包括盐水和药物冲洗，其中生理盐水鼻腔冲洗被多个指南推荐为儿童CRS的初始一线疗法［9，25］。一项回顾性横断面研究提示，每天1次的生理盐水鼻腔冲洗能有效改善患儿的临床症状和CT评分，从而减少功能性内镜鼻窦手术（FESS）的需要［27］。另一项儿童难治性CRS的前瞻性研究显示，和不遵从鼻腔冲洗的患儿相比，每天1~3次生理盐水冲洗能更好地改善患儿的临床症状，需要外科干预的比例也明显下降［28］。其他不同浓度的盐水以及不同的冲洗方法是否也具有类似或更佳的疗效仍不清楚［29,30］。由于缺乏有效性的证据，目前各类指南均不推荐抗生素鼻腔冲洗用于治疗儿童CRS［8,9］，而且局部抗生素应用可能增加细菌耐药的风险。既往一项前瞻性双盲临床研究显示，加用庆大霉素的生理盐水鼻腔冲洗并不能比单独生理盐水鼻腔冲洗对儿童CRS产生更好的疗效［31］，这也支持不推荐抗生素鼻腔冲洗的建议。低浓度次氯酸（low-concentrationhypochlorousacid，HOCl）是一种内源性抗菌和抗病毒剂。最近一项前瞻性随机对照试验表明，HOCl鼻腔冲洗比单独生理盐水冲洗能够更有效地改善儿童CRS的鼻窦X线评分，但对临床症状的改善程度类似［32］。随后一项成人CRS的前瞻性双盲安慰对照研究也得到了一致的结果［33］，提示HOCl可作为鼻腔冲洗剂用于治疗儿童CRS。（四）中医药CRS属于中医学“鼻渊”的范畴，目前中医中药治疗儿童CRS仍缺少高级别循证医学证据，临床上仅作为辅助治疗用药［5］。三、儿童CRS的外科治疗专家和指南普遍认为手术治疗不应作为儿童CRS的首选治疗方法，只有经过适当药物治疗后病情仍然控制不佳的儿童，才考虑进行手术干预［8,9，25，34］。最常见的手术方式包括腺样体切除术、鼻窦球囊扩张术和FESS。（一）腺样体切除术低龄儿童CRS通常合并腺样体肥大或腺样体炎，这些合并症会加重患儿鼻塞等症状，此外增生肥大的腺样体还可作为储存病原菌的慢性病灶，导致炎症持续或药物治疗效果不佳。对于此类患儿，腺样体切除术能够快速有效地改善或缓解鼻部症状，是最简单和安全的一线手术方式［35］。文献报道腺样体切除术治疗儿童CRS的有效率或成功率范围较大，约为50%~90%，这可能是由于各类研究采用了不同的手术方式切除腺样体，如腺样体刮除术、经鼻内镜腺样体切除术、腺样体等离子射频消融术等的原因。此外，对手术治疗结局的评估指标也不尽相同。值得注意的是，这些研究大多是联合药物治疗，目前仍缺乏评估单独腺样体切除术对儿童CRS疗效的研究［36,37］。临床上腺样体肥大是腺样体切除术的手术指征，但腺样体大小的评估一直缺乏“金标准”，目前大多采用硬性鼻内镜或电子鼻咽镜观察腺样体对后鼻孔平面的堵塞程度，但患儿配合欠佳，不同操作者缺乏相同的评估标准，常导致评估结果不一致。新近Liu等［38］报道了采用基于解剖标志的内镜腺样体大小评估系统，该系统根据腺样体是否接触到咽鼓管咽襞、犁骨、咽鼓管腭襞以及软腭，将腺样体大小分为0~4级：0级为正常大小腺样体，1级为腺样体接触到咽鼓管咽襞，2级为同时接触到咽鼓管咽襞和犁骨，3级为同时接触到咽鼓管腭襞和犁骨，4级为同时接触到咽鼓管腭襞、犁骨和软腭。研究显示，该评分系统比传统后鼻孔堵塞比例的评估方法能更准确地反映术中腺样体的大小［38］。由于解剖标志比较恒定和客观，该评分系统可能有助于解决腺样体大小评估的标准化问题。另一方面，腺样体肥大到何种程度需要手术干预仍争议较大，目前也缺乏相关的研究，不同的专家观点差异很大。但考虑到腺样体可以作为病原菌的储存病灶，当儿童CRS合并腺样体肥大时，腺样体切除术对腺样体大小的指征要求可能相对宽松，有文献报道腺样体切除术对患儿CRS和分泌性中耳炎的改善作用和腺样体的大小无关［37］。新近一项儿童难治性CRS疗效的前瞻性临床研究发现，腺样体切除术能够显著改善药物治疗效果不佳的患儿的鼻部症状和生活质量［39］。这些研究结果均提示，手术切除腺样体的病原菌储存病灶可能是手术有效的更重要原因。（二）鼻窦球囊扩张术鼻窦球囊扩张术能够在鼻窦组织损伤最小化的情况下扩大鼻窦开口，恢复鼻窦的生理引流功能，由于不需要切除鼻窦骨质和组织，理论上更适用于开放儿童鼻窦口。新近的两篇meta分析综述了鼻窦球囊扩张术对儿童CRS的疗效，结果表明鼻窦球囊扩张术用于治疗儿童CRS是安全和有效的，但大部分研究质量仍不高，并且似乎鼻窦球囊扩张术相比其他标准的治疗方法并未显示出更好的疗效［40,41］。鼻窦球囊扩张术后3~5年的随访研究显示，患儿及其家长均保持对疗效较高的满意度，提示手术具有较好的远期疗效［42,43］。研究还提示球囊扩张术可能有助于减少进一步的鼻窦感染和FESS需要［42］。此外，对于药物治疗效果不佳的儿童难治性CRS，鼻窦球囊扩张术也具有显著的疗效。新近的两项术后随访1年的前瞻性研究显示，鼻窦球囊扩张术能够明显改善儿童难治性CRS的临床症状、CT评分、内镜评分和生活质量［44,45］。鼻窦球囊扩张术适用的年龄范围仍不清楚，但最近的一项前瞻性多中心研究表明其对2岁以上的儿童CRS是安全和有效的［46］。目前仍缺少鼻窦球囊扩张术治疗儿童CRS的头对头临床研究，尚不清楚鼻窦球囊扩张术和其他手术方式，如腺样体切除术或FESS等之间的疗效差异。但新近一项前瞻性随机盲法研究显示，在腺样体切除术或鼻腔冲洗的基础上进行鼻窦球囊扩张术并不能进一步改善患儿的鼻部症状和生活质量［47］。（三）FESS解剖学研究显示，8~12岁儿童的筛泡已基本形成，上颌窦底达到鼻底水平、向外扩展至颧弓隐窝，蝶窦发育已完成，因此该年龄段以上的患儿进行FESS是可行的。《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》已明确指出儿童CRS进行FESS的适应证［6］，但仍应强调的是，由于儿童鼻腔鼻窦尚处于发育阶段，采用FESS应将手术对患儿鼻窦和颌面部发育的影响降至最低程度。系统性综述和meta分析研究显示，对于药物治疗效果不佳且无并发症的儿童CRS，手术成功率约为82%~100%［48,49］。最近的一项前瞻性临床研究也进一步证实FESS能够显著改善儿童CRS的鼻部症状和生活质量，手术成功率高达91.4%［50］。目前仍缺乏高质量的随机对照临床研究以明确FESS对儿童CRS的疗效，也无关于不同手术方式的疗效对比研究。因此对于药物治疗效果不佳的患儿，进行FESS还是先进行鼻窦球囊扩张术，目前仍缺乏相应的指引。手术安全性方面，文献报道儿童FESS的并发症发生率约为1.4%，主要包括鼻腔粘连、鼻出血和纸样板损伤，但不包括严重的眼眶损伤和脑脊液鼻漏［48,49］。对于12岁以下儿童，以诊断CRS为目的的CT检查应予以限制［5，51］；但对于常规的药物治疗无效、考虑需要手术干预、伴有眶/颅并发症、怀疑鼻窦占位性病变的患儿，鼻窦CT扫描是重要的评估手段［52］。然而目前评估CRS患儿是否需要手术的CT指征仍缺乏标准。新近一项回顾研究报道了一种适用于儿童的鼻窦分级系统（pediatricsinusstagingsystem，PSSS）［53］，该系统根据鼻窦气化和阴影情况进行评分，研究显示PSSS和Lund-Mackay评分系统之间具有很高的效度。不仅如此，PSSS评分≥2分时，患儿需要进行FESS的可能性显著升高，提示PSSS或可作为患儿是否需要FESS的CT评估方法。四、有待研究的问题新近发布的欧美CRS诊疗指南和专家共识均提出了当前CRS有待研究的问题和内容［8,9］。我们结合国内临床情况，提出了以下几个需要国内鼻科同道共同开展的儿童CRS研究内容：1.我国儿童CRS的患病率。2.变应性鼻炎、腺样体炎、腺样体肥大、下呼吸道炎症和儿童CRS的关系。3.儿童CRS的炎症内型和表型及其检测指标。4.儿童鼻息肉的炎症类型和发生机制。5.鼻喷激素对儿童CRS的治疗规范和指引。6.不同抗生素对儿童CRS的疗效和治疗规范。7.腺样体切除术、鼻窦球囊扩张术和FESS治疗儿童CRS的有效性和疗效差异。五、小结和展望儿童CRS发病率高，发病原因和机制复杂，虽然多数患儿治疗效果较好，但和成人CRS相比，临床上对儿童CRS发病机制的认识明显不足，治疗上也大多存在证据不充分等问题。由于伦理原因和儿童群体的特殊性，过去20年儿童CRS的高质量和高级别临床和基础研究进展都较为缓慢［54］。未来亟需开展更加系统和深入的临床和基础研究，以深入理解儿童CRS的免疫病理特征，特别是区别于成人CRS的免疫发病机制。临床上需要验证和探寻更加安全和有效的治疗方法，为将来修订新的儿童CRS诊疗指南提供新的依据。孙悦奇,刘文龙,史剑波.儿童慢性鼻窦炎的相关研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,56(10):1125-1130.DOI:10.3760/cma.j.cn115330-20210518-00281.

 对于儿童反复流鼻涕，久治不好的情况，一般可能是有慢性鼻窦炎了。这种孩子一般来说，做个腺样体检查可以发现比较明显的腺样体肥大的情况。许多这样的孩子其实是有比较明显的细菌感染存在的，需要彻底的治疗。根据最新的研究表明，儿童慢性鼻窦炎并腺样体肥大细菌代表是卡他莫拉菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，而腺样体表面则为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、核杆菌和卡他莫拉菌等多见。所以，对于这种情况需要有针对性的治疗，但是长期口服抗生素对孩子的生长发育有潜在的影响，耳鼻喉郑立岗医生这几年来采用局部治疗的方案，极大的避免长期口服抗生素的危害，治疗的效果甚至比口服抗生素更好。 对于儿童慢性鼻窦炎并腺样体肥大的情况，如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。70%-100%的患儿在发病时有鼻塞和张口呼吸，71%-80%的患儿表现为流涕，50%-80%的患儿表现为咳嗽，约40%-68%有耳部问题，如反复发作的慢性化脓性中耳炎。1、鼻塞：当不再鼻塞时，会伴有张口呼吸，或气粗，或夜内睡眠打鼾2、流涕：可为脓涕，或粘稠白色分泌物3、咳嗽：主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引起，或因伴粘膜变态反应引起4、听力下降：因鼻腔粘膜炎症累及咽鼓管咽口，或腺样体肥大，阻塞咽鼓管口，导致中耳负压，鼓膜内陷，或引起分泌性中耳炎，导致听力下降5、行为改变：例如注意力下降，学习成绩下降，易烦躁，较小儿可表现为易激惹等

根据症状持续时间划分：1、急性：症状持续时间小于12周，症状可以完全缓解2、慢性：鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解，甚至加重急性鼻窦炎常被当成感冒，临床上有三种表现常提示存在鼻窦炎：（1）感冒持续10天以上（2）感冒比以前严重（3）感冒好转几天再次加重

每到换季，很多娃的鼻子便开始“作妖”。稠鼻涕一擦一大堆，白天晚上都不通气，伴随着头痛、咳嗽，整得娃吃不好睡不着。这种情况，家长一般都会判断为感冒。但实际上医生可能会告诉你，孩子这是鼻窦炎！就是一个和感冒很像，但比感冒难搞的疾病。01这2个是鼻窦炎的典型症状如果以眼睛为横线，鼻子为竖线，在我们每个人的脸上画一个“十”字，那在这个“十”字的上下左右，都分别隐藏着一个“小房子”，而这4个小房子，统称为鼻窦！每个“小房子”都有自己的窦口，和鼻腔相通。所以当病毒、细菌等病原微生物入侵鼻腔时，便会顺势进到鼻窦里面引发感染，导致炎症。当鼻窦炎发生以后，孩子会出现鼻塞、流黏稠的黄色或绿色鼻涕、咳嗽、发热等症状。最重要的是，孩子的眼睛、鼻子、脸颊或者前额周围会感到疼痛、压痛、肿胀，在弯腰时加剧。所以，要想通过症状来判断孩子是不是鼻窦炎，先看孩子有没有颜面部压痛，再看鼻涕的颜色是否是黄绿色。这两个是鼻窦炎的典型症状！以及鼻窦炎还会分为病毒性鼻窦炎和细菌性鼻窦炎，二者的区别如下图所示：不过，常见的儿童鼻窦炎还是以病毒性为主，细菌性鼻窦炎仅有2%~10%，家长们不必太过焦虑。最后，根据发病时间的长短，鼻窦炎还能分为慢性和急性。慢性鼻窦炎是指在接受治疗以后，相关症状仍然存在，且持续时间超过12周（大约3个月），即可诊断为慢性鼻窦炎。而慢性鼻窦炎除鼻塞、流涕、咳嗽、头痛等症状外，还会有鼻出血、嗅觉障碍、听力下降、行为异常等情况。所以，为了避免发展成慢性鼻窦炎，在孩子患病初始，家长就要能及时分辨，尽快带孩子问诊治疗。02和感冒、过敏性鼻炎这样区分对于家长们来说，要想分辨鼻窦炎、感冒、过敏性鼻炎，只能从疾病的症状入手。大多数情况下，普通感冒会出现鼻塞、流涕（刚开始为透明色，后面可能变为黏稠的黄或绿色）、咽喉疼痛、咳嗽、打喷嚏、头痛和发热等症状。与鼻窦炎相比，普通感冒的头痛比较轻微，会随着体温降低以及病程的推进慢慢缓解；而鼻窦炎的疼痛位置覆盖眼睛、鼻子、脸颊或前额周围，持续时间长，痛感类似于抽筋一样的拧着疼，疼到孩子无法集中注意力玩耍、学习，精神状态变差。这是二者之间比较明显的区别。至于过敏性鼻炎和鼻窦炎，主要靠鼻涕的颜色和面部是否压痛来判断。过敏性鼻炎发病后，也会鼻塞、流涕，但这时的鼻涕颜色多为清水样鼻涕，并伴有鼻痒的症状，大多数情况下不会发热，也不会出现面部疼痛。了解以上内容，便能帮助大家更好地区分鼻窦炎、普通感冒以及过敏性鼻炎，在孩子有相关症状的第一时间，前往医院就诊治疗。03都是鼻炎，但用药方案不相同等到了医院，医生会结合孩子的症状、体征，再配合相关检查结果，比如鼻内镜等，来综合判断。不同的结论，用药方案不同！鼻腔冲洗可以使用生理盐水冲洗孩子的鼻腔，能够有效缓解鼻黏膜急性期水肿，提高鼻腔分泌物的清除速度，让孩子感到舒服一点！根据孩子的年龄和接受程度，选择冲洗、滴注、雾化等合适的方式，每日3~4次。急性鼻窦炎需要持续2周，慢性鼻窦炎应不少于4周。抗菌药物常见的细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。根据国内外指南、文献报道以及临床实践经验，口服阿莫西林-克拉维酸7:1制剂效果比较好，但具体用药还是要听从专业医生的建议。急性细菌性鼻窦炎每次剂量（按阿莫西林计算）为30～45mg/kg，每日2次，疗程至少10～14天；慢性鼻窦炎如果有细菌感染指征，使用时间在4周以上。鼻用糖皮质激素具有抗炎、抗水肿作用，对于症状比较严重的急性鼻窦炎，以及慢性鼻窦炎都有很好的缓解作用。正确使用时，副作用很少。过敏药物如果孩子的鼻窦炎是由过敏引起，使用过敏药物可能有助于减轻过敏症状。比如抗组胺药及白三烯受体拮抗剂。黏液促排剂对于鼻腔分泌物较多或者分泌物比较黏稠的患儿，应该给予黏液促排剂治疗，推荐使用4周以上。鼻用减充血剂对于鼻塞严重的鼻窦炎患儿，可以适当间断、短时间（7天以内）使用低浓度的鼻黏膜减充血剂，有利于缓解鼻塞。推荐使用低浓度麻黄碱（0.5%）或盐酸羟甲唑啉，禁止使用盐酸萘甲唑啉（滴鼻净），以及2岁以下儿童禁用！OTC止痛药比如单一成分的对乙酰氨基酚或布洛芬，可缓解孩子头痛等不适。最后，鼻窦炎很难预防，但各项数据表明，频繁地上呼吸道感染可增加鼻窦炎的发病频率。所以，对于有鼻窦炎患病史的孩子，日常生活中要做好防护，戴口罩、勤洗手，接种疫苗，规律作息，饮食均衡，适当锻炼，全面提高孩子的抵抗力！

什么是鼻窦炎？鼻窦（或称鼻旁窦、副鼻窦），为鼻腔周围颅骨内的含气空腔的总称，均有窦口与鼻腔相通，对发音起共鸣作用。鼻窦左右成对，共四对即额窦、上颌窦、蝶窦和筛窦。而鼻窦炎是由病毒、细菌或真菌引起的鼻窦感染，是鼻窦粘膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在。而儿童由于其特殊的生理特点：首先儿童鼻窦自然开口相对较大，且开在中鼻道，相邻较近，一个鼻窦出问题易累及其他鼻窦；其次儿童扁桃体和腺体较肥大，极易发生感染，引起鼻腔堵塞。鼻窦炎主要症状：鼻塞（充血或阻塞）、流涕（分泌物向前和/或鼻孔引流）；头面部疼痛或压迫感；嗅觉障碍等。临床诊断：主要依据症状和体征，并结合鼻内镜检查结果进行综合判定。鼻窦CT仅限于药物治疗失败、症状不典型或重症患者。鼻窦炎的分类：根据临床症状是否超过12周，将鼻窦炎分为急性和慢性鼻窦炎。尽管90%~98%的急性鼻窦炎由病毒感染引起，仅2%~10%由细菌感染引起，但是临床上仍滥用抗菌药治疗。急、慢性鼻窦炎常用药物及区别1.鼻腔盐水冲洗可清除鼻腔鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜。儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法，尤其低龄儿童不宜使用盥洗法，以免发生呛水、耳痛等不良反应。2.鼻用糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是急、慢性鼻窦炎的一线治疗药物。应采用能有效控制症状的最小剂量，以晨起用药为宜。临床上应用后效果差的原因多为依从性差、使用不当、药物不能充分到达病变部位（鼻甲肥大、息肉、感染、结痂），对此类患者应给予具体的咨询和指导。注意定期检查鼻腔，给患者示范正确的喷雾技巧减少鼻中隔穿孔等并发症。3.抗菌药物抗菌药物可以缩短急性细菌性鼻窦炎的病程。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌、卡他莫拉菌是儿童急、慢性鼻窦炎的主要致病菌。阿莫西林克拉维酸钾、头孢二代、三代临床应用广泛。慢性鼻窦炎应注意选择对β-内酰胺酶稳定的药物，必要时可应用抗厌氧菌药物。急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎一般使用2周，或是在脓性引流消退后继续用药1周。对于一些曾经多次用抗生素治疗仍持续有症状的慢性鼻窦炎患儿，最好在停用抗生素1周后借助鼻内镜取样做细菌培养和药敏试验，有助于抗菌药物的选用。4.其他药物第二代抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、黏液溶解促排剂、鼻用减充血剂。1.加强营养，饮食宜清淡易消化，少食辛辣厚味之品；2.平时要加强身体锻炼，增强抵抗力，注意寒暖适度，预防感冒；3.积极治疗呼吸道疾病，比如慢性扁桃体炎、儿童龋齿等；4.另外家长要学会为小儿擤鼻涕的正确方法，一般人习惯用手绢或纸巾捏着孩子的双鼻孔擤鼻涕，这样会造成鼻涕倒流进鼻窦使细菌感染鼻窦患上鼻窦炎，正确的方法是：分别堵住一侧鼻孔，将另一侧鼻涕擤出后，在同理进行对侧操作。

1、鼻塞通常鼻子不通畅，夜间睡觉时可能会有张口呼吸，呼吸音粗，或是打呼噜等症状。2、流涕通常为黄绿色浓涕，或粘稠的白色分泌物；鼻腔内通常有分泌物痂壳。3、咳嗽主要是因鼻涕回流刺激引起，小朋友白天会有习惯地吸鼻涕，晚上躺下后鼻腔分泌物刺激咽部黏膜诱发咳嗽。4、听力下降鼻腔炎症累及鼻咽部，引起咽鼓管口周围黏膜水肿，腺样体肥大后挤压咽鼓管口，导致中耳负压、鼓膜内陷，严重时导致分泌性中耳炎，从而导致听力下降。

鼻窦炎多表现为鼻堵、流脓涕、头痛等，儿童多发，若身体抵抗力比较差，更容易被鼻窦炎侵害。与一般的上呼吸道感染不容易区别，但是如果患儿感冒一周后症状仍不缓解，而且黄脓涕不断，可能是鼻窦炎了。以病程12周为界，当鼻部症状持续12周以下多为急性鼻窦炎；症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重为慢性鼻窦炎。接下来，我们一起学习一下儿童鼻窦炎的预防和治疗？1、首先要预防感冒减少鼻窦炎的发生首先是预防感冒。感冒可能伴随鼻塞、流涕，如果长时间未治愈可能会并发急性鼻窦炎。平时多锻炼身体，增强抵抗力；晨起用冷水洗脸，冬季睡前用暖水泡脚，增强鼻腔粘膜的抗病能力；平时用手食指按摩鼻背至发热；在感冒流行期间，外出戴口罩，尽量少去公共场所。提醒：感冒期间最好不要乘飞机，以免引起鼻窦炎或中耳炎。2、加强营养平衡身体的必需营养是确保儿童身体健康的基石，所以，在生活当中，要注意调理儿童饮食，增进食欲，补充微量元素，保证营养均衡，以增强体质，特别是幼儿要养成不挑食的好习惯。3、积极治疗鼻、咽喉、口腔的炎症每个鼻窦开口与鼻腔相通，鼻窦内的黏膜和鼻腔黏膜相连，鼻腔又与口腔相通，所以鼻腔和口腔里的一些毛病很容易蔓延到鼻窦引起鼻窦炎。4、注意擤涕方法当鼻涕粘稠时，不要使劲擤，这样可能会使鼻腔的分泌物及细菌进入鼻窦而引起鼻窦炎。建议患儿在擦鼻涕的过程中，一定不要过度的用力，尽量防止对鼻部粘膜的损害。正确的做法是，按住一侧鼻孔，稍稍用力外擤。之后交替而擤。鼻涕过浓时以盐水洗鼻，避免伤及鼻粘膜。如果患了鼻窦炎，如何治疗那？5、急性鼻窦炎的治疗如果患儿脓涕多，并伴有发热，建议使用抗生素控制感染，并配合鼻腔应用鼻粘膜收缩剂和糖皮质激素以利鼻腔和鼻窦通气引流。较年长患儿在应用鼻粘膜收缩剂后，将鼻腔内分泌物擤净，可给予鼻蒸气吸入和局部热敷，年龄小的孩子不会擤鼻涕，家长可以先用细棉签将鼻腔分泌物擦干净，再给予鼻腔相应治疗。6、慢性鼻窦炎的治疗在一般治疗的同时，局部应用鼻喷激素进行治疗，鼻腔进行生理盐水冲洗。此外，对于难治性慢性鼻窦炎，可以给予鼻窦负压置换疗法，同时借此负压向鼻窦引入药物，达到直接用药的目的。（1）呼吸潮湿的空气以缓解鼻窦炎的症状。使用蒸汽发生器直接吸入产生出来的蒸汽。或者在碗里面放入不超过70度的热水，把鼻子对着正上方，呼吸进入潮湿的空气。保持大约10分钟左右。通过这种方法可以很好的改善鼻子堵塞不通和干燥的问题。（2）冷热毛巾交替敷鼻。找一块干净的毛巾，打湿热水，然后拧干，直接在鼻子上热敷半分钟左右。紧接着用冷水同样打湿毛巾，然后拧干敷在鼻子上。通过这种冷热交替的方式来敷鼻子，每天坚持6次左右。（3）生理盐水喷雾。将喷雾器里倒入生理盐水，轻轻的朝着鼻腔喷射出水雾。这样可以使鼻腔里面干燥的分泌物结痂得到软化，从而经鼻腔排出，以解决鼻子干燥堵塞不通的问题。（4）按摩治疗。让孩子躺在床上，然后用双手大拇指指腹，开天门，从印堂穴一直向上推直到头发的部位，一次可推20次左右，推坎宫，再从印堂穴推至太阳穴，再轻轻的按揉太阳穴一两分钟；另外鼻子两边的迎香穴，也需要用拇指的指腹轻轻的点揉两分钟左右。儿童鼻窦炎经过适当治疗后大多可以康复。提醒：一旦患了急性鼻窦炎，要及时治疗，以免拖延太久变为慢性鼻窦炎。急性鼻窦炎如果治疗及时是可以痊愈的，而慢性鼻窦炎是一个需要经过较长时间治疗的疾病。坚持规范用药是治愈慢性鼻窦炎的关键，症状缓解随意停药是造成慢性鼻窦炎反复的重要原因。

儿童细菌性鼻窦炎是感冒常见的并发症，多见于上幼儿园的儿童，4-7岁最多见，但细菌性鼻窦炎确可以发生在各个年龄段，包括1岁以下的婴儿，那么在感冒后出现哪些情况，提示发生了细菌性鼻窦炎呢？儿童细菌性鼻窦炎是通过症状来诊断的，并不需要化验血，包括血常规、C反应蛋白，化验血对于诊断没有任何帮助，并且也不需要常规做任何的影像学检查，包括颅脑CT、鼻窦CT等，当孩子在感冒后出现以下三种表现形式，提示发生了细菌性鼻窦炎。第一种，也是最常见的，感冒后出现流鼻涕或咳嗽或二者兼有大于10天以上症状没有任何改善，要考虑发生了细菌性鼻窦炎，原因是感冒的鼻涕通常会在7-10天内消失，第10天是个分界线，而感冒的咳嗽通常在第7天以后随着时间会逐渐减轻，感冒持续了10天以上咳嗽没有任何减轻，很可能与鼻腔深部的鼻涕倒流刺激咽部有关系。发生细菌性鼻窦炎期间的鼻涕可以是各种颜色、性质的，水样、粘稠、脓性的，鼻涕颜色可以是白色、黄色、绿色，这里说明一点：感冒期间只是出现黄色或绿色鼻涕不代表合并了细菌感染，除非这种持续的鼻涕超过10天以上症状没有任何改善（减轻、消失）第二种，病初就出现反复的高热，体温39度或以上，这种反复的高热持续3-4天、并且伴随浓鼻涕持续3-4天，提示发生了细菌性鼻窦炎，原因是感冒的发热很少会超过39度，而且还持续了至少3天以上，这种反复的高热伴随浓鼻涕，要考虑细菌性鼻窦炎。第三种，类似双重患病（“患了两次感冒”）通常在感冒的第6天左右，突然再次发热，病初可能发热热退或没有发热，发热期间伴随鼻涕或咳嗽或鼻塞明显加重，要考虑细菌性鼻窦炎。小结一下：儿童细菌性鼻窦炎是根据症状来诊断的，通常会以上面三种形式出现，不推荐化验血、做任何的影像学检查。下面说下，细菌性鼻窦炎该如何用药治疗：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是引起儿童细菌性鼻窦炎最常见的三种细菌，所以在选择抗生素上面，应覆盖以上三种细菌。目前通过大量随机对照试验证明，阿莫西林克拉维酸钾是治疗儿童细菌性鼻窦炎的首选药物，相比头孢来说，治疗有效率更高、也更安全.阿莫西林克拉维酸钾有两种剂量用法，一种是标准剂量，每天45mg/kg，分2次口服，另外一种是高剂量，每天90mg/kg（80~90mg/kg都属于高剂量范围），分2次口服。1.对于无抗生素耐药风险的细菌性鼻窦炎儿童，建议使用标准剂量的阿莫西林克拉维酸钾，一天45mg/kg，分两次口服。2.对于具有1个或多个抗生素耐药危险因素的细菌性鼻窦炎儿童，建议用高剂量而非标准剂量的阿莫西林克拉维酸治疗。抗菌药物耐药风险包括：1.年龄＜2岁2.已经上了幼儿园3.过去1个月内使用过抗生素治疗4.过去5日内住院5.肺炎球菌结合疫苗（如：肺炎13价）未接种或接种不完全直白的说：也就是小朋友年龄在2岁以下或已经上了幼儿园或过去1个月内用过抗生素（阿莫西林、头孢、阿奇霉素、红霉素、克林霉素等）或肺炎13价没有接种或接种不完全都建议使用高剂量治疗，而不是标准剂量。例子1：一个4岁的儿童，体重18公斤，已经上了幼儿团，未接种肺炎链球菌疫苗，出现了细菌性鼻窦炎，阿莫西林克拉维酸钾该如何吃。因为已经上了幼儿园、而且肺炎链球菌疫苗也没有接种，有抗生素耐药风险，所以治疗需使用高剂量，也就是阿莫西林克拉维酸钾每天90mg/kg，分2次口服，18x90＝1620mg（这个量指的是阿莫西林克拉维酸钾中阿莫西林的含量）,分2次口服（早晚各口服1次，间隔12小时，如早8点、晚8点），每次需口服810mg,计算方便取整是800mg,对于使用高剂量阿莫西林克拉维酸钾的儿童，建议使用14：1的阿莫西林克拉维酸钾，如：今利辰或今辰（如图片），这两个药都是每袋含阿莫西林成分是600mg,这样早晚可以各口服1袋+1/3袋（800mg阿莫西林），或者将1600mg,分成600mg和1000mg,早上口服1袋，晚上口服1袋+2/3袋，这块家长可以灵活一些，只要每天吃进去1600mg即可，先口服2-3天，评估症状是否改善，如果口服的48-72小时内，症状改善，提示治疗有效，后面按照这个量继续口服即可（不要随便减量），疗程一般为10-14天，至少连续口服10天，对于症状改善缓慢的儿童，则建议在症状彻底消失后继续口服7天，总的疗程可能会超过14天。例子2：一个2岁半的儿童，体重14公斤，还没有上幼儿园，过去1个月内也没有使用过抗生素，肺炎13价疫苗全部接种，问阿莫西林克拉维酸钾该如何吃？这个小朋友出现抗菌药物耐药风险低，阿莫西林克拉维酸钾可以先选择标准剂量口服，也就是每天45mg/kg,14x45＝630mg,单次需口服315mg,取整计算方便则每次需口服300mg（这个量是阿莫西林的含量）,可以使用今利辰，这样早晚可以各口服半袋，也可以选择7:1的阿莫西林克拉维酸钾，如：强力阿莫仙或金力舒（如图片），7:1的阿莫西林克拉维酸钾每袋含阿莫西林成分通常是200mg,则单次需口服1袋半，早晚各口服1次。问题：对于使用高剂量阿莫西林克拉维酸钾治疗的儿童，是否可以使用7：1的阿莫西林克拉维酸钾？答复：不建议对于使用高剂量阿莫西林克拉维酸钾的儿童使用7:1的阿莫西林克拉维酸钾，原因是可能会引起克拉维酸钾成份过量、增加不良反应如腹泻出现的概率（克拉维酸钾每天建议不超过10mg/kg）今利辰药店或医院一般不容易买到，可以网购（京东、天猫或淘宝），因为是处方药，买的时候最好说大人鼻窦炎吃，网上药师审核后就能够发药，儿童可能会需要处方，影响购药。除了阿莫西林克拉维酸钾外，还可以使用头孢（次选），如第三代头孢菌素，如：头孢泊肟、头孢地尼，这两个药中首选头孢泊肟，该药对流感嗜血杆菌的抗菌活性优于头孢地尼，尤其是使用片剂时。头孢泊肟，每天10mg/kg，分次口服，每12小时吃1次，最大日剂量400mg，连用10日.或头孢地尼，每天14mg/kg，分次口服，每12或24小时1次，最大日剂量600mg，连用10日.由于阿奇霉素和红霉素对肺炎链球菌耐药率高，故不推荐使用.除了口服抗菌药物治疗外，其他的口服药物都不推荐使用，鼻用激素（如：内舒拿）不推荐使用，除非本身就有过敏性鼻炎，鼻窦炎期间可以使用生理性海水喷鼻清理鼻腔作为辅助治疗。小结一下：1.阿莫西林克拉维酸钾是治疗的首选，两种剂量用法，要会正确应用.2.除了抗菌药物外，其他口服药物不推荐，鼻用激素不推荐.以上，治疗期间如遇到其他问题需个性化咨询，可在好大夫网站上面联系我.参考资料：1.UTD.2.1ー18岁儿童急性细菌性鼻窦炎诊断和治疗的临床实践指南.美国儿科学会