原创 | 气胸的形成和治疗

一、正常胸腔的呼吸过程

胸腔和肺的关系就像在一个纸箱中放入一只气球。随着纸箱体积的变化，气球会变大或缩小，从而完成通气过程。首都医科大学附属北京胸科医院胸外科王冲

因此，正常的呼吸过程需要以下条件：

1、呼吸肌正常工作

2、胸腔密闭

3、肺组织完整没有破损

二、气胸的形成

气胸的定义：气体进入胸膜腔，造成积气状态。胸膜腔就是上图中气球和纸箱之间（胸廓和肺之间）的潜在腔隙。

气体的来源要么来自破损的胸腔，要么来自破损的肺组织。因此，常见的气胸原因，或说病因有：

1、痩高体型的男性（BMI<20），因胸廓较长、胸腔容积较大，单位肺泡体积较正常略大，在肺尖部尤其明显，故容易在肺尖处形成肺大泡，大泡破裂形成气胸。

2、长期吸烟，导致肺气肿，肺泡质量变差、相互融合形成肺大泡，肺泡或大泡破裂形成气胸。

3、肺癌等恶性肿瘤，可引起肺泡破裂。

4、肺炎、空洞型肺结核、支气管扩张等肺部感染性疾病可导致肺泡破裂。

5、外伤引起的胸腔开放性损伤，外界气体进入胸腔。

6、其它少见因素，如遗传性气胸、月经期气胸、妊娠期气胸、不明原因气胸等。月经性气胸可能与子宫内膜异位症所致，需要一并处理。

三、气胸的主要症状

气胸导致肺萎缩、塌陷，影响正常呼吸功能，严重的气胸或本身呼吸功能较差的患者可能出现生命危险。其主要症状有：

1、突发性呼吸困难，如胸闷、气喘、活动后气喘等，身体好的患者可能仅有轻度胸部不适，老年人可能出现明显呼吸困难、口唇青紫等缺氧表现。

2、胸痛：一般不重，为拉扯样或撕裂样疼痛，疼痛感可与呼吸同步。

3、皮下气肿：多见于外伤导致的气胸，气体从伤口撺入皮下，提示气胸量较大、患者病情较重，有张力性气胸可能。

4、贫血、血压下降：外伤引起出血；或气胸时粘连带撕裂出血，导致血气胸。提示出血量较多，需急诊手术。

5、其它不特异症状：如咳嗽、哮喘发作等

四、主要检查

一旦出现突发的胸痛、呼吸困难、或胸部不适，就近到医院检查。主要检查：

1、胸片，明确是否有气胸，判断气胸量，一般<30%时有自行吸收可能

2、心电图，与心绞痛进行鉴别

3、胸部CT：不必须，通过引流后若肺复张可以通过胸部CT判断是否存在肺大泡，为手术提供依据。

4、肺功能：因为可能导致气胸加重，一般不做此项检查。用动脉血气分析代替肺功能来评估患者心肺功能。

五、治疗原则

明白气胸的原理，治疗原则就很明了：

1、胸腔有破损的尽快“修补”，如处理外伤伤口。

2、引流胸腔内的多余气体，又叫闭式引流。

3、肺上的破口若不大，可以让它自行长好。（如何判断破口大小？气胸量大的，破口大；漏气厉害的破口大）

4、经过引流，漏气仍然严重，或气胸复发可考虑手术治疗。第一次气胸引流治好了，可以不手术。

5、吃药、看中医没什么用，还不如加强营养，让肺泡自己长好，如果破损肺泡自己长不上，只有通过物理的办法切除或修补，任何药物都是无能为力的。

六、手术方式

手术有修补术和切除术两种，后者用的更多。

1、修补术，主要用于肺部没有明显病变，术中发现有漏气部位，进行修补。目前使用较少。

2、切除术，术前CT提示有肺大泡、肺部病变（良性或恶性），则进行切除，根据病变大小行楔形切除或肺叶切除。

3、有时进入胸腔后没有发现漏气部位，也没有明显肺大泡等表现，但在肺尖可见胸膜皱缩、增厚、凹凸不平，提示这部分胸膜存在“反复损伤-修复”，一般会给予切除。

4、胸膜固定术，即让胸壁和肺粘连，消除潜在胸膜腔。常用的办法有向胸腔内注射高渗液体（如50%葡萄糖）、刺激性药物（如白介素2），术中在胸壁表面涂抹碘酒、碘伏，或摩擦胸壁造成渗血，促进粘连。胸胸膜固定术效果不确切，有很多大夫认为没什么作用，因此很少单独使用。通常切除肺大泡同时，用胸膜固定术增强疗效。

5、微创or开胸？绝大多数气胸患者可以通过胸腔镜微创进行手术，但如果气胸是结核、支气管扩张等感染性疾病，或较严重的肺癌导致，有开胸手术可能。

七、治疗效果

首先要强调的是，闭式引流是治疗气胸的必要措施，哪怕准备做手术，先进行引流排气也是没错的。

1、单纯引流：约50%的患者会复发，复发后几乎100%第三次复发。所以，首次得气胸可以暂不手术，多次同侧气胸，就可以考虑手术治疗。

2、手术治疗：疗效确切，一般复发率低于5~10%。

3、如果患者是老年人、长期吸烟者，气胸可能是结核、肺癌、支气管扩张、肺部感染等疾病的继发表现，这时气胸就是一个次要疾病，手术治疗效果要看上述原发病是否能控制。切除后余肺体积是否足够大、是否能完全膨胀。总体效果要略差于单纯气胸。

4、术后加强营养，多下地活动，适量咳嗽可以促进肺复张。

5、若术后仍有气胸，可能有以下情况：(1)若不漏气，可能是剩余肺组织体积过小，或胸廓过长、体积过大（瘦高患者多见），不能完全填满胸腔，这种情况可以负压吸引、延迟拔管，尽量排出胸腔内气体，若最终气体不能完全消失，也可以拔管，定期复查，一般3个月之后胸腔内残腔会减小甚至消失。(2)若有漏气，则不能拔管，可向胸腔内注射白介素2、高糖溶液等促进肺与胸壁粘连，若仍然无效，则需二次手术或长期带管引流。

6、引流后为避免气胸复发，应减少可能导致胸腔压力剧烈增加的动作：如突然大笑、咳嗽，便秘时非常用力排便，长时间闭气，胸部撞击，坐飞机上高原（适应时间太短）等等。

八、三个典型病倒

病例一

男性22岁，身高170cm，体重54kg，BMI=18.7。突发胸痛、胸闷10天入院。胸部CT提示左侧气胸，量约10%。左肺尖胸膜增厚、条索，继发性肺结核可能。

完善检查后行胸腔镜左肺上叶楔形切除。

术后恢复良好

点评

1、年轻男性，BMI 18.7，典型瘦高体型，是气胸好发人群（也是结核好发人群）。

2、术前CT可见左肺明确病灶，考虑气胸与此有关，故虽第一次气胸，仍积极手术治疗。

3、手术效果满意，气胸完全消失。

4、病理未查到结核证据，提示左肺病变可能是慢性炎症。

病例二

男性，43岁，180cm，90Kg，BMI=27.8。既往肺结核史，左侧胸膜炎史。吸烟指数60包年。

突发胸痛13天，胸片诊断气胸，行闭式引流术后持续漏气。CT提示双肺多发硬结灶、条索、大泡，左胸膜结节，考虑气胸，继发性肺结核伴左胸膜结核瘤。

完善检查后行胸腔镜右肺上叶楔形切除术。术后恢复良好，又于半年后行开胸左肺上叶楔形切除术。两次手术病理均为肺大泡，慢性肉芽肿性炎伴坏死，TB-DNA阳性。目前恢复良好，双肺病变大部分切除，剩余病灶稳定。

点评

1、该患者既往结核史、重度吸烟史，CT上可以看到典型结核结节、肺大泡、肺气肿表现，结核和肺大泡均是气胸的高危因素。

2、因为双肺尖都有大泡，所以分期手术治疗。但其实回头看，左侧既往有结核性胸膜炎史，肺与胸壁已完全粘连（术中也确实如此），左侧发生气胸概率基本为0，手术并非必须。

3、这位患者和第一位患者一样，并没有把所有病灶都切除，仅仅切除了可能导致气胸的病灶。原因有三：(1)肺部结核病灶一般多发，很难完全切除干净；(2)肺组织复张需要有足够肺容积，肺切得太多，术后可能因体积太小无法将胸腔填满，得不尝失；(3)CT上看肺上结核病例均为陈旧性病变，结核复发概率极低，没必要全部切除。

病例三

男性，62岁，168cm，51Kg，BMI=18.1。无吸烟史。体检发现左肺上叶占位、阻塞性肺炎、肺大泡。

术前检查过程中大泡破裂，突发呼吸困难，考虑张力性气胸，给予闭式引流排气。引流后，肺持续漏气，左肺下叶新发炎症，患者虽然一般状况较差，但还是冒险做了手术。

术后病理提示鳞癌，IIA期。术后两个月复查CT，左肺下叶由于固有体积较小，无法完全填满胸腔，仍有少量气胸，下叶炎症完全吸收。

点评

1、这是一例肺癌继发肺大泡，肺大泡破裂引起气胸的患者，由于患者本身肺功能较差，当时出现明显呼吸困难、缺氧症状，紧急闭式流后好转。但因为肺质量差，破口无法自行愈合，同时合并肺癌，因此有手术的必要，但风险也很大。

2、左上叶是比较大的肺叶，由于患者左下叶体积较小，无法完全填满胸腔，术后带管时间较长。但最终恢复还算满意，虽有少量气胸残留，但已不影响正常生活。

3、最终影响患者生存的是原发病，也就是肺癌的治疗效果。

九、总结

1、肺破损或胸外伤可导致气体进入胸腔形成气胸，最常见原因是肺大泡破裂

2、胸痛、呼吸困难是主要症状

3、30%以下的气胸可以观察，但若有明显症状需引流

4、引流效果不好，气胸反复发作需手术治疗

5、单纯气胸手术疗效很好，合并结核、肺癌等疾病效果可能较差

6、微创手术是主流