围手术期——用药管理

围手术期用药管理

用药原则：

医师第一要务就是获得患者准确完整的用药信息（包括处方药和非处方药），判断患者用药的依从性。

医师决定是否继续围手术期用药，主要从以下5个方面考虑：

1） 服药的适应证。中国人民解放军总医院(301医院)口腔颌面外科魏博

2） 停药对原发疾病的影响，是否会出现反跳、恶化或戒断症状的发生。

3） 药物的药代动力学是什么？在围手术期会发生怎样变化？需考虑药物的吸收、半衰期、服药途径、代谢和清除。

4） 药物潜在的副作用是否会影响围手术期风险，如出血或低血糖，药物是否与麻醉药存在潜在的相互作用。

5） 预防性用药是否有益？诸如预防缺血、血栓、感染或误吸。

基于上述原则和风险效益分析，来决定是否要继续服药或更改用药方案。

围手术期需要继续服用的口服药物应该在术日晨辅以少量水服用，尽管医嘱规定午夜后禁食，但不包括药物。如果手术时间早于日常的服药时间（上午10:00前），可以考虑在术前即刻服用药物。

1，心血管用药

大多数心血管药物应在围手术期继续使用，包括抗高血压药物、抗心率失常药和抗心绞痛药。如果医师怀疑药物毒性或者患者服药的依从性差，应考虑检查抗心率失常药物的浓度。

（1）抗高血压药：与未经治疗或控制不佳的高血压患者相比，术前血压控制良好的患者一般不会在术中或术后出现大的血压波动。

1）α2肾上腺素受体激动剂（可乐定）：POIDR-2试验待定结果显示，该药可以减少围手术期心肌缺血（非致命性心肌梗死和心源性猝死）。可以减少血压的波动性、术前焦虑及麻醉维持所需的麻醉药物剂量。突然停药可能会引起典型的戒断综合征（高血压、心动过速、震颤、焦虑）。

建议：①围手术期维持日常用量，包括手术日晨剂量；如果需要较长时间禁食，可考虑术前24~48h经皮给药。②防止低血压和心动过缓。

2）β受体阻滞剂：减慢心率和减少心肌耗氧量。可以减少高危心脏病患者围手术期心肌缺血，非致命性心肌梗死及可能的心源性死亡的发生。但是对于低危或其他亚群患者，尤其是术前来不及进行剂量调整即在短期内给予大剂量用药的患者往往是有害的（POISE显示会增加心动过缓、低血压、脑卒中和总体病死率）。突然停药会引起反跳性的心肌缺血、高血压和心动过速。

建议：①围手术期继续服药。②对于在运动激发试验中出现的心肌缺血、冠心病或有多个风险因素的患者，拟行大血管手术或中高危手术前，考虑预防性用药。在这种情况下，β受体阻滞剂应在术前数周即开始服用，通过滴定给药的方式维持静息55~70次/分（服药禁忌证包括支气管痉挛、肺水肿、高度房室传导阻滞）。③如果不能口服就静脉给药。艾司洛尔是一种静脉使用的短效β受体阻滞剂，常常用于术中的血压和心率调控。

3）α及α，β受体阻滞剂：α受体阻滞剂用于治疗良性前列腺增生和嗜铬细胞瘤。α，β受体阻滞剂用于治疗心力衰竭、高血压和嗜铬细胞瘤。

建议：①围手术期继续使用以上两类药物，但白内障手术术前几天需停用坍洛新（因与虹膜松弛综合征有关）。②治疗嗜铬细胞瘤，至少术前1周开始使用。③静脉用拉贝洛尔常用于围手术期血压调控。

4）钙通道阻滞剂：地尔硫卓可以减轻围手术期心肌缺血和术后室上性心动过速的发生（参考有限的数据）。

建议：围手术期继续使用。

5）利尿剂：利尿剂可以引起急性低血容量和低钾血症。然而，如果一个患者已使用利尿剂数周，则可能已达到稳态。

建议：①通常在手术日晨停用（理论上讲，可以防止静脉内容物丢失；也是因为门诊手术的患者苏醒后可以感到舒服），但是心力衰竭患者可以继续使用。②如果手术日晨血压处于低限，患者有容量不足表现或BUN/Cr显示肾前性少尿，应停止使用。③如果有必要可以静脉内使用。④监测血钾水平。

6）硝酸盐类：预防性使用并未显示能减少围手术期冠心病发生率。

建议：①围手术期持续使用。②如果是禁食患者，可用硝酸甘油贴膜代替口服硝酸盐类药物。

7）ACEI/ARB：麻醉诱导时会增加低血压的发生率，需要补液或用血管加压素。然而，该药物不会增加围手术期心肌梗死的发生。

建议：①富有争议，虽然有人建议手术当日停用，但是鉴于其潜在的优点可能超过发生低血压的风险，仍然应谨慎地使用该药物。②如果手术日晨的基础血压较低，就停用该药物。

（2）抗心律失常药：如地高辛、索他洛尔（心得怡）、胺碘酮。

建议：围手术期继续使用。当出现中毒体征时，应考虑监测血浆药物浓度。

2，降脂药

（1）HMG CO-A还原酶抑制剂（他汀类）：除了有降脂和长期预防动脉粥样硬化效应外，这些药物还可以预防血管斑块破裂。

许多大规模的观察性研究和2个小规模的随机对照试验已经证实，他汀类药物能够有效降低心脏事件的发生和病死率，特别是对于接受血管手术的患者。

然而，见于对围手术期横纹肌溶解的担忧，药物生产商建议大手术前停用他汀类药物。

建议：①尽管在美国药典（PDR）中建议在围手术期停用他汀类药物，美国心脏病学会各版本的指导原则还是建议围手术期继续服用。②高危心脏病患者接受血管或高危手术时，如果有用药适应证但还未使用该药物者，最好预防性地使用。

（2）其他控制血脂的药物：胆汁酸螯合剂（考来烯胺、考来替泊）、贝特类（吉非贝齐）、烟酸和依替米贝等降低低密度脂蛋白水平，但是对于围手术期没有明确的短期效应，也可能会影响其他药物的吸收。

建议：术前一天停用胆汁酸螯合剂、贝特类、烟酸和依替米贝片。

3，影响血液系统的药物

（1）抗血小板药物

1）阿司匹林：阿司匹林不可逆抑制环氧化酶，因此服用者需要停用5~10天后血小板才能恢复正常。然而，对于大多数手术血小板只要介于（50~100）×10⁴/L就足矣。

一些研究显示，如果继续服用阿司匹林，会增加围手术期出血的风险和输血量；而有些研究则提示未必如此。

尽管阿司匹林可能会增加围手术期出血风险，但对于短暂性脑缺血发作（TIA）后接受颈动脉内膜剥脱术的患者可能有益，能够改善外周血管手术后人工血管通畅性，如果在冠状动脉搭桥术（CABG）后48小时内服用可以降低病死率，并且可能减少高危患者围手术期心血管事件的发生。

病例报告提示，停用阿司匹林30天内血栓栓塞性事件发生增加。

骨科患者深静脉栓塞预案中如果添加阿司匹林，可以减少术后肺栓塞的发生。

建议：①考虑到治疗的适应证和出血的风险，应与外科医师协商。②鉴于有增加出血的担忧，通常术前5~7天停药，但这个间隔时间可能长于实际需要的。③某些病例可以不停药，如血管手术，或围手术期血管事件高危患者。④在CABG术后恢复用药。

2）噻吩吡啶类：如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定，不可逆抑制P2Y12 ADP诱导的血小板聚集。

联合用药，特别是当与阿司匹林合用时，可增加出血的发生率。

建议：①术前5~7天停用氯吡格雷，术前7天停用普拉格雷，术前10~14天停用噻氯匹定。②为了继续双重抗血小板治疗，对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中植入BMS（裸金属支架）的患者，至少推迟4周再进行非心脏手术；而对于植入药物洗脱支架的患者则至少推迟12个月。如果手术需要尽快实施，尽可能继续服用阿司匹林，术前1周停用噻吩吡啶类药物并在术后尽可能早期开始恢复用药。

3）双嘧啶胺醇：双嘧啶胺醇是一类可逆的血小板黏附抑制剂，半衰期约10小时，抑制腺苷脱氨酶和磷酸二酯酶活性，导致腺苷和cAMP聚集，抑制血小板黏附和聚集。

建议：无充分的资料显示是否应该停药。应充分权衡出血的风险和服药的益处。如果停药，最好在术前2~3天（5个半衰期）。

4）西洛他唑：可逆性的cAMP PDE-3抑制剂，半衰期约12小时。

建议：术前3~5天停药。

5）己酮可可碱：竞争性的非选择性磷酸二酯酶抑制剂，非选择性的腺苷受体拮抗剂，半衰期为1~1.5小时。降低血液黏稠度，改善红细胞的变形性。

不管是否应用其他抗凝剂或者抗血小板药物，都会增加出血的风险。

建议：至少术前8小时停药（手术日晨）。

（2）非甾体类抗炎药

1）COX-1抑制剂：尽管这些药物能增加围手术期出血和肾功能不全的风险，但它们也可以减轻术后疼痛和减少阿片类镇痛药的应用。

建议：有争议。通常这些药物在1~3天停药，主要取决于药物的半衰期和效价强度，但它们可用于术后镇痛。

2）COX-2抑制剂：罗非昔布和伐地昔布已被从美国市场召回。

尽管理论上塞来昔布有导致肾功能不全的危险，在常用剂量下（高达400mg/d）并不会影响血小板活性。

建议：术前1~3天停药。

（3）抗凝药

围手术期抗凝药物的管理内容较多。下文列出一些主要的用药原则。

1）华法林：应当权衡继续使用抗凝药带来的出血风险与停药带来的血栓风险。后者取决于抗凝效果和围手术期的风险因素。

如果负荷用药指征，会有许多策略用于术前停用华法林而以普通或低分子量肝素替代的“桥接”治疗。

建议：①对于出血风险较低的小手术，可以继续抗凝治疗。②出血风险高而血栓形成风险中等的手术，术前5天停用或减少华法林的剂量；手术日晨INR应该＜1.5。③血栓形成风险较高的患者，在停止抗凝治疗时应以肝素（普通肝素或低分子量肝素）进行替代治疗。④骨科手术患者有预防深静脉血栓形成指征时（全膝置换术、全髋置换术、髋骨骨折）应在手术前1天晚上或手术当晚开始使用华法林。

2）普通肝素（UFH）:

建议：①术前4~6小时停止全剂量的抗凝治疗，并在术后尽快恢复（术中止血可靠和出血风险低的手术不要早于术后12~24小时，出血风险高的手术不要早于术后48~72小时）。监测PTT和血小板计数是针对肝素诱导血小板减少症（HIT）的患者。②如有预防深静脉血栓指征，继续或开始皮下注射肝素5000 IU/8~12小时，具体剂量取决于风险等级。

3）低分子肝素（LMWH）：通常没有监测抗凝水平的必要。然而，如果涉及特殊人群（病态肥胖、严重消瘦、肾功能障碍），可以检查抗Xa因子活性。

不同低分子量肝素有不同的适应证、禁忌证和注意事项，必须仔细阅读说明。硫酸鱼精蛋白可以部分拮抗其抗凝作用。

建议：①术前24小时停止全剂量的抗凝治疗，并在术后外科医师认为安全可靠时尽快恢复。②如果拟行神经阻滞，在蛛网膜或硬膜外穿刺24小时前停止全剂量的低分子量肝素的使用，12小时前停用预防剂量的低分子量肝素。但是，至少要在拔除硬膜外穿刺针或导管后2小时才能恢复使用。③如果有预防深静脉栓塞指征，则需继续或开始用药。

4）人工合成戊糖类（磺达肝癸钠）：选择性地抑制Ⅹa因子，半衰期较长（约17小时），经肾脏清除；固定剂量，无需监测其抗凝水平。重组Ⅶa因子可部分拮抗其抗凝作用。若内生肌酐清除率＜30ml/min则为用药禁忌。主要用于骨科患者静脉血栓的预防及治疗。

Ⅹa因子的口服抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）正在等待美国食品和药品监督管理局（FDA）审批。

建议：①骨科患者术后6小时开始使用，预防深静脉血栓。②神经阻滞和硬膜外麻醉时，应用原则与低分子量肝素类似。但是需要更早停药（通常这类患者禁忌实施神经阻滞）。

5）达比加群脂：这是一类口服、竞争性的直接凝血酶抑制剂，最近被批准用于减少非瓣膜性心房颤动患者的卒中和体循环动脉栓塞。

建议：①鉴于其有增加出血的风险，如果可能，在有创操作或外科手术前1~2小时（内生肌酐清除率≥50ml/min）或3~5天（内生肌酐清除率＜50ml/min）停药。②对于接受大手术，腰穿或置入硬膜外/蛛网膜导管的患者，可能需要停药更长时间以达到完善止血。

4，肺部用药

术前慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘患者肺部管理的目标是优化肺功能，通常选用β受体兴奋剂或甾体类吸入剂。

（1）吸入剂：如β受体激动剂、异丙托铵、类固醇类。

建议：通过定量吸入器或喷雾器持续使用。

（2）茶碱：目前没有关于围手术期使用茶碱的研究。但是，药物浓度可能与心律失常有关，应考虑检测药物浓度。

建议：持续使用到手术日晨或手术前1天晚上停药。

（3）白三烯抑制剂：尽管半衰期很短，但这些药物停药后效应可以持续3周以上。

建议：围手术期继续使用。

（4）皮质激素

建议：持续或增加剂量。

5，内分泌

（1）糖尿病药物：围手术期严密的血糖调控对降低感染的发生率、改善危重患者的预后极为重要。有必要频繁的测定血糖，已确定胰岛素的用量，避免低血糖的发生。

1）口服降糖药：

建议：①磺脲类/格列酮类：手术日晨通用。②二甲双胍：通常在术前一天停用（有建议术前48小时停用），如果术中出现低血压、肾功能不全或充血性心力衰竭，要延迟术后恢复使用的时机。

当患者可以正常进食时就可以恢复口服药物；然而，目前医疗实践支持使用胰岛素控制住院期间的血糖。

2）胰岛素：根据胰岛素类型、血糖控制程度、患者和手术类型个体化使用胰岛素。

建议：

中效胰岛素(NPH)：①通常可以持续应用夜间的剂量，除非需要严密控制血糖。在一些病例，需要考虑术前1天晚上减少用量。②在手术当天早上使用1/2~2/3的日常剂量。

对于长时间手术，使用胰岛素泵或滴注法，用量为1~2U/h。

混合胰岛素（70/30）：可以给予NPH等效剂量的1/2~2/3。

静脉胰岛素：对于危重患者，糖尿病酮症酸中毒或长时间的、复杂的手术，应该采用连续的胰岛素输注，以避免皮下给药可能带来的围手术期血糖波动。

（2）甲状腺药物：对于甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的患者，应推迟择期手术，直至甲亢症状得到良好控制。

轻微的甲状腺功能低下不会引起严重的围手术期并发症。

左旋甲状腺素能够在体内存在多天，所以围手术期错过几次服用甲状腺激素替代药并不会引起严重后果。

建议：①围手术期维持抗甲状腺用药包括β受体阻滞剂。②围手术期维持甲状腺激素替代药物。

（3）皮质激素类：评估下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能抑制的可能性。

如果过去6个月内使用生理或超生理剂量激素超过3个星期，下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能可能被抑制，此时对于手术应激机体可能不会产生适当的肾上腺皮质反应。

建议：①基于病史、常用量或治疗时间、预计的手术应激程度，持续或增加皮质激素剂量（氢化可的松或类似物）。②首剂量给予50~100mg氢化可的松，后续25~50mg/8h，依据手术应激调整剂量和时程，最大剂量无需超过200mg/d，在24~72h内逐渐减量或停药。

（4）口服避孕药、激素替代物（HRT）及选择性雌激素受体调节剂（SERM），这些药物增加了静脉栓塞的风险。

择期手术前持续口服避孕药应当权衡血栓和停药（意外妊娠、雌激素戒断症状）的风险。

建议：①理论上，接受择期手术的深静脉栓塞高危患者应该在术前3周停止服用激素类避孕药，以其他药物替代，然而在临床实践中往往很少得以实施。②接受择期手术的静脉栓塞低危患者可以继续服药，但在围手术期应该接受预防深静脉栓塞的治疗（也许应该强化预防治疗）。

6，胃肠道用药

H2受体阻断剂和质子泵抑制剂可以减少胃酸生成、防止应激性溃疡。应激性溃疡常与长时间术后机械通气或ICU住院时间共同存在。

建议：①围手术期继续服用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂。如果患者能进食则以口服药物代替静脉药。②预防性用药可以最小化误吸和应激性溃疡的风险。

7，精神药物

（1）选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRI）：可影响血小板聚集，有增加非手术患者胃肠道出血的风险。尚不明确该药物的应用是否与围手术期输血增加有关。

中断SSRI可能会出现戒断症状，使患者的精神状态恶化。

建议：①继续服用SSRI。尚无充分证据建议停药能降低围手术期出血，而且药物的排出可能需要数周。②神经外科手术前3周逐渐减少或停止该药物，因为这类手术的出血可能造成灾难性的后遗症。

（2）三环类抗抑郁药：抑制突触部位去甲肾上腺素和5-羟色胺的摄取。这些药物可能有促心率失常效应，但是缺乏围手术期的临床资料。

突然停药可能会引起失眠、头痛、恶心、涎液过度分泌和出汗。

建议：围手术期继续三环类抗抑郁药的使用，特别是大剂量服药的患者（尽管有人建议术前逐渐减少药量和停药）。

（3）抗焦虑药（苯二氮卓类和丁螺环酮）：苯二氮卓类常用于减少围手术期焦虑。长期治疗患者突然停药可能会引发谵妄、癫痫等兴奋反应。

建议：①围手术期继续使用苯二氮卓类和丁螺环酮。②对于不能进食的患者可以采用胃肠外替代用药。

（4）抗精神病药物：抗精神病药物具有抗呕吐和镇静效应，可以作为麻醉辅助药物。

目前，有关新型抗精神病药物（奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮）用于围手术期的经验比较有限。

建议：①一般地，围手术期继续抗精神病药物的使用。②如果不能进食，可以胃肠外给予氟哌啶醇和奥氮平。

（5）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：MAOI存在时，常规麻醉药物，如应用拟交感药物麻黄素，可能会导致中枢和自主神经系统内去甲肾上腺素的过度蓄积。

在MAOI基础上，应用哌替啶、右沙美芬可能会导致5-羟色胺综合征，表现为激惹、发热、癫痫发作、昏迷，甚至死亡。

建议：①通常于术前10~14天停药。②如果麻醉医师熟悉MAOI的术中使用注意事项，这些药物可以在围手术期继续使用。新型MAOI通常继续使用。③如果继续用药，住院期间食谱应避免富含酪胺类食物。

（6）情绪稳定剂（锂剂、丙戊酸）：锂剂能延长肌松剂时效，损害尿液浓缩，引起容量耗竭、高钠血症（肾源性尿崩症）和甲状腺功能减退。

建议：①围手术期继续使用锂剂和丙戊酸。锂剂没有胃肠外替代物。对于使用丙戊酸或禁食的患者可以静脉注射丙戊酸钠替代。②监测液体和电解质水平，尤其是钠。③如果最近没有检查过甲状腺功能，术前应检查。

8，长期阿片类治疗

使用阿片类药物治疗慢性疼痛的患者可能需要更大剂量来治疗手术相关疼痛。突然停药可能会引起戒断症状和慢性疼痛加重。

建议：①围手术期继续使用阿片类药物。②静脉、肌内或局部使用均可。③为了暂时控制手术相关疼痛需要更大剂量或快速加大剂量时，应给予等效镇痛剂量的胃肠外替代药物。④围手术期疼痛管理必要时需请专科医师指导。

9，风湿疾病用药

风湿疾病用药较复杂，这里简单举例。

（1）改变病情的抗风湿药（DMARD）：DMARD包括甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、来氟米特。有些药物可能会导致免疫抑制，影响伤口愈合，增加围手术期伤口感染的风险。

关于骨科患者的一个随机试验发现：与术前2周停药的患者相比，继续每周使用甲氨蝶呤的患者并未增加感染发生率。

停药可能会引发类风湿关节炎发作。

许多DMARD通过肾脏代谢，肾功能受损的患者会蓄积。

建议：①只要肾功能正常，围手术期可继续使用甲氨蝶呤。②因来氟米特半衰期长，可考虑术前2周停用，术后立即恢复使用。③围手术期继续使用柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤和羟氯喹。

（2）抗细胞因子药：抗细胞因子药物，也称为生物活性药物，包括依那普利、英夫利昔单抗、阿达木单抗、阿那白滞素和利妥昔单抗。这些药物能够破坏TNF-α或IL-1受体。

建议：①咨询风湿病学专家。②考虑术前1~2周停用抗细胞因子药物，术后1~2周恢复使用。然而，在炎症性肠病患者的研究中发现，英夫利昔单抗可以安全用于整个围手术期。

（3）痛风药物：手术过程中体液及电解质的转移造成尿酸浓度急剧变化，可能引起痛风发作。

建议：①围手术期继续使用降低尿酸的药物，如别嘌呤醇、丙磺舒和口服秋水仙碱。②围手术期痛风发作的治疗包括非甾体类抗炎药（NSAID），或者口服、全身性、关节内用糖皮质激素。③避免胃肠外使用秋水仙碱，因为有潜在血管外浸润引起皮肤坏死的风险。

10，神经系统用药

神经系统用药较复杂，这里简单举例。

（1）抗癫痫药物：某些麻醉阶段、代谢紊乱、乙醇（酒精）戒断及一些颅内手术可能会增加癫痫的风险。

建议：①围手术期继续抗癫痫药物（AED）的使用，特别是那些有频繁的，全身强直性阵痉性发作（GTCS）的患者。②测定药物水平。③当患者不能口服用药时，可以静脉注射苯妥英钠、苯巴比妥或丙戊酸钠代替。

（2）抗帕金森病用药：与吞咽困难、肺功能不全和谵妄相关的围手术期发作很常见。

尽管一些抗帕金森病药物会引发有害的血流动力学效应，如围手术期的心律失常，但突然停药会增加帕金森病相关的各种症状，导致神经抑制恶性综合征。

建议：①术前晚上给予左旋多巴/卡比多巴并持续至患者能够服用口服药物为止。②术前使用左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋的时间应尽量缩短。③术前1天停用托卡朋，该药会延长左旋多巴/卡比多巴的时效。④术前一晚停用溴隐亭、培高利特。只要患者血流动力学稳定，能够口服药物时即可恢复使用该药。⑤为了避免诱发神经抑制恶性综合征，手术日晨使用罗匹尼罗和普拉克索。当患者能够口服用药时继续服用该药。⑥司立吉林是一类B型MAO抑制剂，在术前几天停用。⑦胃肠外的抗胆碱药，如比哌立登、本扎托品及苯海拉明可用于不能口服用药的帕金森病患者，以及那些缺乏常规用药时症状会突然发作的患者。

（3）重症肌无力的用药：围手术期重症肌无力的患者可能由于肌无力危象而出现呼吸功能不全。

免疫抑制剂，如皮质类激素等的应用较复杂，这里不讲。

建议：①手术日晨选择性使用嗅比斯的明。术前晚上应该用长效的吡啶斯的明代替短效制剂。②对于长时间不能口服药物的患者，应以吡啶斯的明日常用量的1/10肌内注射或1/30静脉注射，或2mg/h速率持续输注。

11，中草药

许多患者使用中药或营养品，但在常规的病史询问过程中往往未被提及。因此，需要特殊询问。

一些中草药会引起围手术期过度镇静（如卡瓦提取物、缬草属植物）和引起出血（如大蒜、银杏、人参）等并发症。

建议：患者术前停用中药和营养品至少1周。

总结列表

下表总结了各类用药的建议。关于围手术期用药管理的证据非常有限。对于任何维持、终止或更改用药策略的决定，都要考虑进行风险-效益分析。

解放军总医院（301医院） 口腔科

魏博医师