浅谈胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎和胰腺外伤的一种常见局部并发症，极少数并发于胰腺肿瘤，囊内含有胰内漏的渗出液积聚，多数囊肿与主胰管相通，常常难以吸收。由纤维组织增生形成囊壁，包裹这胰内漏出渗出液（包括胰液、血液和坏死胰腺组织）就形成胰腺假性囊肿。

1、胰腺假性囊肿和真性囊肿的区别

（1）囊壁无上皮细胞：胰腺假性囊肿是由肉芽和纤维组织构成的囊壁；（2）囊内含有胰腺分泌物、肉芽组织和纤维组织，因此囊液可以检出胰酶。

2、危害

胰腺假性囊肿大小、形态各异，直径小于5cm的假性囊肿6周内大约有50%可以自行吸收。胰腺假性囊肿的危害在于：压迫症状和囊内感染、出血或破裂等并发症，严重时危及生命。囊肿内出血系因胰周或上腹部的许多血管常构成囊壁的一部分，如胃左静动脉、胃右动静脉、脾动静脉，血管壁被激活的胰酶和感染侵蚀，可突然发生破裂出血；发生囊肿胃肠道瘘时可同时并发消化道出血。

3、形成机制

胰腺实质自身消化、出血、坏死和液化，主胰管或其分支胰管局部断裂、管腔阻塞、引流不畅，胰腺实质或胰周出现液体积聚，周围被增生的纤维组织包裹，长期不能吸收就形成胰腺假性囊肿。

4、临床表现

少数较小的胰腺假性囊肿无症状，仅在体检时发现。较大的胰腺假性囊肿可能出现以下临床表现。

（1）囊内压增高：肿块逐渐增大，伴有上腹饱胀，持续性疼痛，并向腰背部放射。

（2）压迫症状：囊肿增大压迫附近器官，可出现相应症状。如囊肿压迫幽门可引起幽门梗阻；压迫十二指肠可引起十二指肠淤积和高位肠梗阻；压迫胆总管可引起阻塞性黄疸；压迫结肠可引起低位肠梗阻；压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿；压迫输尿管可引起肾盂积水；压迫胰腺本身引起胰腺萎缩，发生胰腺内外分泌功能减退，出现消化不良、糖尿病等。

（3）并发症症状：囊肿破裂可出现腹膜炎，消化道内瘘表现；感染可出现感染中毒症状；出血可出现失血性休克表现。

（4）消耗症状：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、体重下降。

（5）肿块体征：上腹触及囊性肿块，表面光滑，不可推动，不随呼吸活动，可有压痛。

5、诊断和鉴别诊断方法

（1）X线诊断

胃、结肠气泡影移位，胰腺钙化，囊壁弧形致密现状影。

（2）B超

无创、经济、方便、准确率高，被列为诊断胰腺假性囊肿的首选方法，能识别囊肿大小、位置、性质、囊壁厚度、囊内有无分隔等特征。

（3）CT

水样密度，边界清晰，囊壁薄而均匀，无壁结节的囊性肿块，可单房或多房状；增强后囊壁轻度强化，囊内容物不强化。

（4）MRCP

可以辨别囊肿与主胰管是否相通。

6、治疗方法

囊壁未成熟前，如无严重感染、无全身中毒症状、囊肿较小增大不明显、除外恶性者无需手术治疗，随访观察即可。对于尚未成熟、囊肿并感染等并发症尚不适合手术时，一般采取非手术治疗方法。

对于囊肿已经成熟，随访不吸收，有明显症状或出现明显并发症者才需要手术治疗。

7、手术指征

（1）一般认为，胰腺假性囊肿形成超过6周，直径大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手术治疗。

（2）出现破裂、出血、感染、压迫等明显并发症。据不完全统计，胰腺假性囊肿发生并发症时，如不及时引流，死亡率高达10-50%（《广东医学》1992）。

（3）非手术治疗过程中，囊肿进行性增大；

（4）多发性假性囊肿；

（5）合并慢性胰腺炎或胰管狭窄，或不能除外胰腺癌者。

8、手术方式

总体来讲，胰腺假性囊肿的治疗方法有四种：囊肿外引流术、囊肿内引流术、囊肿切除术、胰腺部分切除术。

（1）外引流术：易形成胰液外漏和电解质丢失，仅适快速解除症状的临时措施，用于症状明显又不适合内引流术的情况，多在超声引导下经皮穿刺引流。

（2）内引流术：远期疗效好，复发率低，是目前手术治疗的主要方式，具体要根据囊肿位置与周围器官的解剖结构关系决定行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术或囊肿胃吻合术（囊壁与胃后壁黏连者尤为适合，但后期可能发生吻合口出血）。手术关键是清除囊内坏死组织和分隔，吻合口要大和低，以免坏死物和食物残渣潴留囊内并发感染。

（3）囊肿切除术：适用于较小的囊肿或引流效果不佳的多发囊肿，特别适用于位于胰体尾部且被摸完整的囊肿。

（4）胰腺部分切除术：有胰腺严重病变或不能除外胰腺肿瘤者，可行胰腺切除术。具体手术方式依据不同情况采取胰体尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指肠切除等。

9、当今治疗趋势

随着微创技术的进步，处少数情况外，以腹腔镜手术治疗为主流的微创手术治疗方法逐渐取代了既往的外科手术治疗。

（1）内镜下囊肿胃引流术

超声内镜引导下胰腺囊肿胃引流或支架置入术对与胃壁粘连的胰腺假性囊肿是较好的微创治疗方法，但本人认为不适宜于有分隔和大量坏死物存在的胰腺假性囊肿。

（2）腹腔镜手术

腹腔镜囊肿胃吻合术、腹腔镜囊肿空肠吻合术、腹腔镜胰体尾切除术，其中以腹腔镜囊肿空肠吻合术和腹腔镜胰体尾切除术治疗胰腺假性囊肿效果最佳，并发症最低。

张继红医生提示：符合手术治疗的胰腺假性囊肿患者，应尽快到肝胆胰外科就诊，以期尽早获得正确治疗。医生在手术决策时，要合理选择腹腔镜囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和腹腔镜胰体尾切除术等微创手术方式治疗胰腺假性囊肿，以获得最优化治疗。

参考文献（略）