胰腺假性囊肿的治疗理念与技术

胰腺假性囊肿是指胰腺周围或胰腺内部的有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，属于胰腺囊性病变的一种，是急慢性胰腺炎和胰腺外伤的一种常见局部并发症，极少数并发于胰腺肿瘤，囊内含有渗出的胰液积聚，多数囊肿与主胰管相通，常常难以吸收。胰腺炎症等病变严重时导致胰管破裂，出现胰液外渗，这些消化酶刺激胰腺周围组织，最终在胰腺周围形成一个囊状结构，囊内是液体成分（包括胰液、血液和坏死胰腺组织），囊壁是纤维状的疤痕组织，这就是胰腺假性囊肿。胰腺假性囊肿的治疗是一个多学科参与的综合治疗过程，目前尚存在治疗理念不统一、干预时机不明确、并发症处理不完善等问题。但随着内镜技术的快速发展和广泛应用，其治疗方式的选择已从既往以外科治疗为金标准转变为包括内镜、手术和经皮穿刺引流治疗等在内的多样化治疗模式。张继红医生综合文献观点并结合自身经验，将胰腺假性囊肿相关知识特别是胰腺假性囊肿形成机制、治疗理念与技术总结如下，供广大同行和病员参考。

一、胰腺假性囊肿形成机制及特征

1、形成机制

胰腺炎症等病变严重时，胰管破裂、胰液外渗，胰腺实质自身消化、出血、坏死和液化，主胰管或其分支胰管局部断裂、管腔阻塞、引流不畅，胰腺实质或胰周出现液体积聚，周围被增生的纤维组织包裹，长期不能吸收就形成胰腺假性囊肿。胰腺假性囊肿实质上就是一个炎症渗出的漏口，而不是一个独立的结构。

2、胰腺假性囊肿的特征

（1）囊壁无上皮细胞：胰腺假性囊肿是由肉芽和纤维组织构成的囊壁；

（2）囊内含有胰腺分泌物、肉芽组织和纤维组织，因此囊液可以检出胰酶。

（3）广义的胰腺假性囊肿

狭义的胰腺假性囊肿来源于急性胰腺炎的急性胰周液体积聚，以液体为主（慢性胰腺炎、胰腺肿瘤或其他原因所致的胰腺假性囊肿可能与胰管梗阻导致的潴留性囊肿有关）；包裹性坏死来源于急性坏死物积聚，含有较多胰腺和胰周坏死组织成分。二者均可引起细菌和真菌感染导致感染性胰腺坏死，后者更易引起。广义的胰腺假性囊肿包括包裹性坏死。

二、胰腺假性囊肿的危害与临床表现

1、危害

胰腺假性囊肿大小、形态各异，直径小于5cm的假性囊肿6周内大约有50%可以自行吸收。胰腺假性囊肿的危害在于：压迫症状和囊内感染、出血或破裂等并发症，严重时危及生命。囊肿内出血系因胰周或上腹部的许多血管常构成囊壁的一部分，如胃左静动脉、胃右动静脉、脾动静脉，血管壁被激活的胰酶和感染侵蚀，可突然发生破裂导致腹腔出血；囊肿破裂、感染可并发胰瘘、肠瘘；发生囊肿胃肠道瘘时可同时并发消化道出血。

2、临床表现

少数较小的胰腺假性囊肿无症状，仅在体检时发现。较大的胰腺假性囊肿可能出现以下临床表现。

（1）囊内压增高：肿块逐渐增大，伴有上腹饱胀，持续性疼痛，并向腰背部放射。

（2）压迫症状：囊肿增大压迫附近器官，可出现相应症状。如囊肿压迫幽门可引起幽门梗阻；压迫十二指肠可引起十二指肠淤积和高位肠梗阻；压迫胆总管可引起阻塞性黄疸；压迫结肠可引起低位肠梗阻；压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿；压迫输尿管可引起肾盂积水；压迫胰腺本身引起胰腺萎缩，发生胰腺内外分泌功能减退，出现消化不良、糖尿病等。

（3）并发症症状：囊肿破裂可出现腹膜炎，消化道内瘘表现，甚至引起胰瘘、肠瘘等严重并发症；感染可出现感染中毒症状；并发囊肿内、腹腔内或消化道出血，可出现失血性休克表现。

（4）消耗症状：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、体重下降。

（5）肿块体征：上腹触及囊性肿块，表面光滑，不可推动，不随呼吸活动，可有压痛。

三、胰腺假性囊肿的诊断和鉴别诊断方法

1、X线诊断

胃、结肠气泡影移位，胰腺钙化，囊壁弧形致密现状影。

2、B超

无创、经济、方便、准确率高，被列为诊断胰腺假性囊肿的首选方法，能识别囊肿大小、位置、性质、囊壁厚度、囊内有无分隔等特征。

3、CT

水样密度，边界清晰，囊壁薄而均匀，无壁结节的囊性肿块，可单房或多房状；增强后囊壁轻度强化，囊内容物不强化。CT“气泡征”是感染性胰腺坏死的直接证据。

4、MRI与MRCP

MRI更有利于判断囊肿性质、液体及坏死物含量，MRCP可以辨别囊肿与主胰管是否相通。

5、ERCP

ERCP是直接造影，可确定囊肿的存在和位置，并有助于与胰腺癌相鉴别。假性囊肿时ERCP表现有囊肿充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈锥形或截然中断；胆总管受压移位；非沟通性囊肿时胰管分支受压和局限性分支不充盈。但约有半数假性囊肿不与主胰管沟通，故胰管造影正常不能否定诊断。ERCP亦可检查有否瘘管存在。但ERCP可促使继发感染或使炎症扩散，故在诊断业已肯定的病例，不宜列为常规检查。

6、超声内镜

判断囊肿性质、区分假性囊肿与包裹性坏优于CT和MRI，可精确判断囊肿内坏死物比例，鉴别假性囊肿与包裹性坏死；CT无法确诊感染性胰腺坏死时，内镜下细针穿刺活检有助于判断囊肿或包裹性坏死是否合并感染。不建议单纯以诊断为目的的细针穿刺，通常在拟行内镜引流前实施。

7、DSA

对假性囊肿有肯定的诊断价值，能显示病变部位。囊肿区呈无血管区，并见邻近血管移位变形。能正确地诊断血管受侵情况，确定有否出血和出血来源（囊肿内出血、消化道出血和腹腔内出血），判断囊壁内有否假性动脉瘤存在。血管造影对判断假性囊肿是否侵入脾内，较B超和CT更有价值。

四、胰腺假性囊肿治疗理念

1、胰腺囊肿囊肿的治疗理念

胰腺假性囊肿治疗的最终目的是消除假性囊肿或包裹性坏死的危害，基本原理是消除囊腔或去除病灶。囊壁未成熟前，如无严重感染、无全身中毒症状、囊肿较小增大不明显、除外恶性者无需手术治疗，随访观察即可。对于尚未成熟、囊肿并感染等并发症尚不适合手术时，一般采取非手术治疗方法。对于囊肿已经成熟，随访不吸收，有明显症状或出现明显并发症者才需要手术治疗。

2、治疗指征（干预时机）

当胰腺假性囊肿或包裹性坏死出现下列情况不易自行消散：（1）囊肿直径＞6.0cm；（2）囊肿持续6周以上；（3）合并感染、出血、压迫毗邻脏器等并发症。慢性胰腺炎引起的胰腺假性囊肿囊壁厚，且伴有胰管中断，囊肿出现后不易自行吸收。依据《中国胰腺假性囊肿内镜诊治专家共识意见（2022）》，囊肿直径＜6.0cm，无明显症状且无并发症，可通过制酸、抑酶、抗感染及营养支持等保守治疗，观察一段时间，争取自行吸收；胰腺假性囊肿/包裹性坏死持续4周以上，且囊肿直径＞6.0cm、继发压迫症状、囊肿进行性增大、囊肿合并感染或胰源性门静脉高压等情况，有干预指征。慢性胰腺炎引起的假性囊肿很难自行消散，建议积极引流，若有恶变倾向则应早期外科手术治疗。

3、外科手术治疗指征

（1）一般认为，胰腺假性囊肿形成超过6周，直径大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手术治疗。

（2）出现囊肿破裂、出血、感染、压迫胆管、静脉和胃肠道等明显并发症。据不完全统计，胰腺假性囊肿发生并发症时，如不及时引流，死亡率高达10-50%（《广东医学》1992）。

（3）非手术治疗过程中，囊肿进行性增大；

（4）复杂胰腺假性囊肿，如合并脾动脉假性动脉瘤、囊内乳糜漏、主胰管中断等；

（5）多发性假性囊肿、多发主胰管狭窄并其他复杂疾病如胰头炎性肿块；

（6）合并慢性胰腺炎或胰管狭窄，或不能除外胰腺癌者。

五、胰腺假性囊肿治疗技术

总体来讲，胰腺假性囊肿和包裹性坏死应先行保守治疗和内镜治疗，经保守及内镜治疗无效，或与胃、十二指肠壁相隔较远且无法行经皮穿刺引流者，应行外科手术治疗。消除囊腔靠引流、去除病灶靠切除，因此，治疗方式包括置管外引流、内镜引导下内引流与外科手术引流和手术切除病灶（囊肿切除术、胰腺部分切除术）。

1、引流术

外科引流的原则：通畅、彻底、微创、顺应、确定。

通畅：通畅引流是外科引流必备条件，就近、低位引流是最基本的策略；

彻底：引流彻底可使病程缩短，避免发生并发症；

微创：对组织损伤或干扰最小，应避免损伤大块组织、大血管、神经及重要脏器和关节腔；

顺应解剖生理要求：应考虑皮纹走向、关节功能、术后瘢痕形成及对邻近组织的影响；

确定病原菌：怀疑有细菌感染时，应做细菌培养及药敏试验。

引流的原理：通过有吸附、导流、虹吸、压力梯度、胃肠蠕动等达到将积聚的液体引出体外或腔内。

引流的目的：消除异常液体（血液、胆汁、胰液、肠液、脓液等）积聚，防止感染发生或扩散，解除压力和液体对局部组织器官的损害，促进伤口愈合。

胰腺假性囊肿和包裹性坏死引流的基本原理：通过置入导管或外科手术的方式，将囊肿内的液体和坏死组织导流到体外或胃肠道，通过压力梯度及胃肠蠕动促进液体引流，最终使得囊腔缩小甚至消失，达到解除囊肿压迫和预防囊肿破裂、感染、出血等并发症的目的。

（1）外引流术

囊肿距胃壁较远，且有经皮穿刺路径，应先行超声引导下经皮穿刺外引流术（percutaneous catheter drange，PCD）。但外引流术主要针对胰腺假性囊肿情况较为复杂、囊壁尚未成熟且伴有感染、出血及较严重的腹腔或腹膜坏死组织者、症状明显但全身情况不适合内引流术的紧急情况。因临床上确有部分病例经外引流治愈的假性胰腺囊肿患者，故欧洲胃肠内镜学会建议PCD或内镜穿刺引流作为胰腺感染性包裹性坏死的首选治疗方法，但PCD易形成胰液外漏和电解质丢失，PCD后有一定出血、感染、胰瘘或肠瘘方式率，须密切观察并及时干预。

（2）内镜下内引流手术

①胰管支架引流术

假性囊肿或包裹性坏死与主胰管相通、继发于慢性胰腺炎者，选择ERCP放置胰管支架引流。ERCP引流后有并发感染或急性胰腺炎的风险，对于胰管部分中断者必要时联合超声内镜下引流。

②超声内镜引流术

超声内镜引导下穿刺引流术为治疗假性胰腺囊肿与包裹性坏死的首选治疗方法，即在超声内镜引导下建立胃肠壁（多为胃壁）与囊壁的通道达到囊肿内引流的目的。具有操作成功率高、并发症发生率及复发率低、住院时间短等优势。

基本原则是：囊肿达到治疗指征时，选择囊肿距离消化道最近处（最膨出处）穿刺引流，必要时还可细针穿刺排除囊内肿瘤。穿刺路径避开大血管，遵循置入导丝-电切-扩张窦道-置入支架步骤。

一般选用塑料支架，但坏死物成分较多者选用双腔固定金属支架。塑料支架引流有堵塞、移位、并发感染与出血的风险；双腔固定金属支架引流有一定出血风险，需密切观察病情，一旦出血需紧急拔出支架，必要时介入止血或外科手术治疗。双腔固定金属支架引流后出现发热等感染表现，需性内镜直视下坏死组织清除术。

随访：每隔3-6月进行影像学复查，必要时再次干预或手术干预。

支架何时取出的问题：理论上应于损伤修复后，即胰腺囊肿消散后取出。有文献报道于3周后取出有利于降低囊肿复发率，但对主胰管异常者应具体问题具体分析，适当延长支架管放置时间。

内镜下置管引流的相对或绝对禁忌证有囊肿内出血、感染、区域性门静脉高压（脾静脉或门静脉受压）、假性动脉瘤等并发症，或不除外囊性肿瘤，或距离胃肠壁较远（＞1.0cm），或穿刺容易导致大血管损伤。这是往往需要外科手术干预。

（3）内引流手术

假性胰腺囊肿与包裹性坏死与胃、十二指肠壁相隔较远且无法行经皮穿刺引流者，应行囊肿内引流术。远期疗效好，复发率低，是目前手术治疗的主要方式，具体要根据囊肿位置与周围器官的解剖结构关系决定行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术、囊肿十二指肠吻合术或囊肿胃吻合术（囊壁与胃后壁粘连者尤为适合，但后期可能发生吻合口出血）。手术关键是清除囊内坏死组织和分隔，吻合口要大和低，以免坏死物和食物残渣潴留囊内并发感染。

手术时机：急性胰腺炎所致胰腺假性囊肿应尽量延期至囊肿形成4-8周后（一般6周后），慢性胰腺炎并发的胰腺假性囊肿因囊壁较厚无需延期手术干预时间。

2、囊肿切除术

为最理想的方法，但仅适用于较小的囊肿或引流效果不佳的胰尾多发或多房性假性囊肿，特别适用于位于胰体尾部且被摸完整的囊肿。

3、胰腺部分切除术

有胰腺严重病变、复杂胰腺囊肿或不能除外胰腺肿瘤者，可行胰腺切除术。具体手术方式依据不同情况采取胰体尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指肠切除等。

4、当今治疗趋势

随着微创技术的进步，处少数情况外，以腔镜手术治疗为主流的微创手术治疗方法已经逐渐取代了既往的外科手术治疗。

（1）内镜下囊肿胃引流术

超声内镜引导下胰腺囊肿胃引流或支架置入术对与胃壁粘连的胰腺假性囊肿是较好的微创治疗方法，但本人认为不适宜于有分隔和大量坏死物存在的胰腺假性囊肿。

（2）腹腔镜手术

腹腔镜囊肿胃吻合术、腹腔镜囊肿空肠吻合术、腹腔镜胰体尾切除术，其中以腹腔镜囊肿胃吻合术和腹腔镜胰体尾切除术治疗胰腺假性囊肿效果最佳，并发症最低。文献报道腹腔镜囊肿胃吻合术、腹腔镜囊肿空肠吻合治愈率、再手术率和病死率无显著差异；但囊肿胃吻合术简单易行，手术时间和住院时间更短，应为首选术式。

胰腺假性囊肿术前CT

腹腔镜胰腺假性囊肿胃吻合术中照片

胰腺假性囊肿胃吻合术后CT

胰腺假性囊肿术后并发症包括胰腺出血、感染、胰漏、脾脏及胃肠道损伤等，需密切观察，实时处理。

张继红医生提示：符合手术治疗的胰腺假性囊肿患者，应尽快到肝胆胰外科就诊，以期尽早获得正确治疗。腹腔镜手术具有微创、精准、快速康复的优势，在手术决策时，优先选择腹腔镜囊肿胃或空肠Roux-en-Y吻合术和腹腔镜胰体尾切除术等微创手术方式治疗胰腺假性囊肿和包裹性胰腺坏死，符合安全、高效、精准和微创的外科治疗理念。

参考文献（略）