什么是自发性食管破裂？

自发性食管破裂指健康人突然发生食管全层破裂。因多数发生于饮酒、呕吐之后,故有人称之为呕吐后食管破裂。有时破裂与胃酸分泌有关,有人称之为食管消化性穿孔。

自发性食管破裂的原因和机制尚不完全清楚。大多数患者均先有呕吐继有食管破裂,所以呕吐仍为最重要的发病原因。临床多见于中年男性。患者多数是在过食、饮酒之后发生呕吐。也有在发病前既无饮酒也无呕吐而发生自发性食管破裂,如分娩、车祸、颅脑手术后或癲痫发作等。呕吐动作是一复杂的生理活动,如动作不协调,造成食管内压力急剧上升,可发生食管破裂。由于胸膜腔压力小于食管内压力,食管可破入胸膜腔。上段及中段食管周围组织、器官多,有支撑力,发生破裂的机会较少。而下段食管周围少支持,加之先天性薄弱,成为最常见的破裂处。食管左右侧均可以发生破裂,致食管内容物进入左或右侧胸膜腔。

病初症状为剧烈恶心、呕吐,继之出现胸痛、上腹痛。1/3~1/2的患者有呕血或血性呕出物。询问患者往往有饮酒或过食史。痛疼呈撕裂样,难以忍受,大剂量镇痛剂不易缓解。疼痛位置多为上腹部、胸骨后、两季肋部或下胸部。有时疼痛放射至肩背部。症状严重时有明显气短、呼吸困难、发绀甚至休克。早期体格检查多为急腹症的表现,如上腹部压痛、肌紧张,甚至板状腹。食管、胃内容物进人胸腔可有液气胸及胸膜炎的相应体征,进入腹腔可有腹膜炎的体征。感染后则出现化脓性胸膜炎、化脓性腹膜炎的相应体征。患者稍晚短时间内即出现发热、寒战、血白细胞增高等全身感染中毒性反应。如食管内容物先破入纵隔,形成包裹,经过一段时间再破入胸膜腔内,临床上则表现有纵隔炎和胸膜炎相应的症状和体征。食管破裂所引起的化脓性纵隔炎、化脓性胸膜炎多为混合性细菌感染,其临床经过凶险,进展迅速,病情较重。少数病例大量食管、胃内容物破入胸膜腔,或破入两侧胸膜腔,可引起明显呼吸困难和中毒性休克,危及患者生命。

自发性食管破裂的治疗方法和预后与就诊的早晚,破裂口的大小、部位,进入纵隔或胸腔内胃内容物数量、污染程度,邻近脏器有无受损,以及患者的年龄和一般状况有密切关系。无论采取何种治疗方式,自发性食管破裂的处理原则是:①迅速建立诊断;②感染区引流避免进一步扩散;③妥善处理食管裂口促使尽早闭合;④预防食管裂口闭合后再破裂。具体处理为：

①如果食管破口小,患者立即来诊,进入胸膜腔内食物残渣少,感染尚未形成或扩散,破口自行愈合可能性大。单纯胸腔闭式引流即可达到有效治疗,可以不需手术修补。

②如果患者来诊较迟,食管破口大,进入胸膜腔内胃内容物量多,或延误诊断,患者常因感染中毒性休克致命。当患者度过感染中毒性休克期,或虽然有胸腔闭式引流,但是引流不及时、有效,肺膨胀不佳,则可形成脓胸,进而形成食管胸膜皮肤瘘。一旦形成食管胸膜皮肤瘘,则需延期修补,甚至做部分食管切除,用胃或肠管代替食管恢复经口进食。

③如破裂后不超过24小时,积极早期开胸行局部食管修补手术,可达到一期愈合的目的。若胸腔冲洗干净,术后胸腔引流通畅,肺膨胀良好,经过胃肠道内或胃肠道外营养支持,可使破口顺利愈合。如此能缩短治疗时间,避免冗长复杂的治疗过程。

④若首次食管修补失败,食管发生再破裂,此时需斟酌患者全身情况和胸腔局部条件决定下一步治疗方案。若胸腔引流不多,一般情况稳定,可继续营养支持,等待破口自行闭合。当口长期不愈,为缩短其自行闭合时间,可择期行瘘口修补。当食管裂口修补后再破裂,估计其愈合可能性较小,或愈合时间很长,可再次开胸手术。

食管穿孔或破裂的治疗结果决定于许多因素,特别是发生穿孔或破裂至确诊和开始治疗的时间间隔。确切的早期诊断,恰当的选择治疗方式,穿孔的部位和大小对预后也有较大的影响。合并其他脏器损伤,特别是大血管、心脏伤以及呼吸道损伤,也影响到食管穿孔或破裂的治疗成功率。因此,要提高对食管穿孔或破裂的警惕性,早期确诊和积极开始治疗。