穿着迷彩服的“难治性抑郁症”

抑郁症，想必大家都耳闻能详了。随着社会的进步，人们对抑郁症的态度发生了质的转变：从否认到罪魁祸首。同样随着学科的发展，精神科的医生对该疾病也有了全面的认识。但“敌人”总是狡猾的，以致于在临床上会面临所谓的治疗不能让人满意，于是乎难治性抑郁症产生了。

暂且不说，目前国内外对难治性抑郁症的定义尚未统一。就按照学科大佬们一致认为的“难治性抑郁症”（ 难治性抑郁症是符合抑郁症标准，在病人依从性良好的情况下，经过至少两种或两种以上作用机制不同的抗抑郁药足量、足疗程治疗无效，或者是满足上述条件的病人用一种已知有效的抗抑郁剂在临床研究条件下充分治疗一个疗程（6-8W）仍无效的抑郁症。其中，足量是指药物最大推荐剂量的 2/3 以上；足疗程是指足量治疗 4 周以上，慢性抑郁症患者治疗 8 周以上，老年患者治疗要比青年患者时间长；无效是指汉密尔顿减分率<25%。），精神科的医生也未必能把它赤裸裸地剖析清楚。在临床上，经常有穿着迷彩服的“难治性抑郁症”来混淆视听。

患者，女，21岁，因“反复心情差多年，加重2年”就诊。患者自诉自小因家人偏心、重男轻女，且自觉长得不好看，不开心，烦恼。在中学时期，曾和多个男生同时交往，交往期间时常吵架，甚至自残（割手腕， 用患者自己的话说“吓吓他们”），且学会抽烟、酗酒。后因不开心、不想上学辍学在家。近2年家人把重心放在小侄子身上，对患者不管不顾，让其感觉自己像是外人，多余的，心情变得更差，觉得活着没意思，有两次轻生被家人及时发现阻止。家属反映患者近2年脾气越来越大，时常和家人争吵，甚至和小侄子发火，动手打小侄子，多次就诊曾被诊断“抑郁症”、“双相情感障碍”、“难治性抑郁症”，予帕罗西汀、文拉法辛、舍曲林、丙戊酸钠、喹硫平等药物治疗，疗效不佳，为求进一步诊治来我院心理科。

精神检查：意识清，定向准，接触合作，未引出明显幻觉、妄想，自诉不开心，但表现气愤，一直在指责家人，认为是家人的缘故致使自己生病，病史中存在消极观念及行为，自知力存。心理评估：症状自评量表（SCL-90）检查示：人际关系敏感、敌对、偏执、抑郁分量表为重度，强迫分量表为中度，焦虑、恐怖、躯体化、精神病性分量表为轻度。明尼苏达多项人格测验（MMPI）中癔症、心理变态、神经衰弱、偏执等4个量表分得分均明显偏离正常。

该患者起病较早，可以诉说到儿童期，逐渐起病，呈持续性。虽有心境的改变，但多由生活事件导致，甚至是些鸡毛蒜皮的事情；存在抽烟、酗酒、性行为等潜在的自我损伤的冲动性；反复发生自残行为、自杀行为；人际关系差等。这一系列的临床特征符合“边缘性人格障碍”的诊断。所以说不是有心境低落、自残/自杀行为就是抑郁症，更别说是难治性抑郁症。

由于迷彩服的加身，亦会让另一类的疾病误诊为“难治性抑郁症”。

患者，女，40岁，因“反复心情差、容易紧张3年”就诊。患者于3年前无明显诱因下开始出现心情差、容易紧张、担心，如担心丈夫开车在外出车祸，自己偶尔的胸闷、心慌就担心是否生肺癌或心脏病；经常觉得莫名的恐慌，容易受到惊吓；情绪低落，时有莫名地流泪，丧失各种兴趣，入睡困难，频繁地做恶梦。多次于医院就诊，被诊断“焦虑症”、“抑郁症”，予 帕罗西汀、草酸艾司西酞普兰等治疗，治疗开始有效，减药就出现病情波动，甚至药量不减亦会出现病情复发。以致于被知名专家诊断为“难治性抑郁症”。 为求进一步诊治来我院心理科。

精神检查：意识清晰，定向完整，仪表整洁，交谈合作，表情紧张，说话声音发抖，主动注意能力减退，容易激动，不时搓手顿足，交谈中出现哭泣，心境低落，情感反应协调，自我感觉较差，存在强迫性怀疑，未引出听幻觉和被害妄想等精神病性症状，自知力存。

症状自评量表（SCL-90）检查示：躯体化、抑郁、焦虑、恐怖重度，人际关系敏感、强迫中度，敌对、偏执、精神病性轻度，心理健康测查（PHI）提示神经症型人格。

神经症型人格是神经症的基本人格，如自我中心、过分要求、胆小依赖、天真幼稚、敏感多疑、情绪抑郁等。虽然目前“神经症”这一诊断被“焦虑障碍”等诊断取代，但对于该患者用“神经症”这一诊断却能更好诠释。（神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。）

由于神经症具有停药易复发、易慢性化等特点，容易让人误以为是“难治性抑郁症”。因此，作为精神科医生的我们一定要学会辨别真伪，揭开伪装成难治性抑郁症的真面目。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》