肺脓肿的表现与治疗

肺脓肿是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变,早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化,脓肿形成。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线或CT显示肺实质内厚壁空洞或伴液平,如多个直径小于2cm的空洞也称为坏死性肺炎。原发性肺脓肿多见于易于误吸的无基础疾病者,继发性肺脓肿多继发于肺部新生物引起的气道堵塞或免疫抑制(如AIDS、器官移植)。

肺脓肿多发生于壮年,男性多于女性。病原体主要是厌氧菌和兼性厌氧菌。肺脓肿的病原体与感染途径密切相关。根据感染途径,肺脓肿可分为以下几种类型:

1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。正常情况下,吸入物经气道黏液纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、痕病、脑血管意外时,或由于受寒、极度疲劳等诱因,全身免疫力与气道防御清除功能降低,吸入的病原菌可致病。此外,还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。由于右主支气管较陡直,且管径较粗大,吸入物易进入右肺。

2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎,如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等可以继发肺脓肿。支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌肺结核空洞等继发感染也可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞,是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿、肾周围脓肿、食管穿孔等波及肺也可引起肺脓肿。

3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症,菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎,三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿。血源性肺脓肿常为两肺外野的多发性脓肿,致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

肺脓肿症状起病可急可慢,早期症状常为肺炎症状即发热、盗汗、乏力、厌食、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。可有严重的衰竭症状,体温可高达39-40℃。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大可出现气急。约1-2周后咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,由于病原菌多为厌氧菌故痰带腐臭味,有时咳中带血或中等量咯血。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状如咳嗷、咳痰等。通常痰量不多,极少咯血。肺脓肿急性阶段如能及时有效地治疗,可在数周内逐渐好转,痰量减少。如支气管引流不畅,抗菌治疗不充分,迁延3个月以上即称为慢性肺脓肿。病人可有慢性咳嗷、咳脓痰、反复咯血、不规则发热等,常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。

依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入,急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象,可作出诊断。血、痰培养,包括厌氧菌培养,分离细菌,有助于作出病原诊断。有皮肤创伤感染,疖、痈等化脓性病灶,发热不退并有咳嗽、咳痰等症状,胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。在急性肺脓肿时期未及时控制感染,使肺部的炎症和坏死空洞迁延发展超过3个月时,即诊断为慢性肺脓肿。

目前，肺脓肿首选内科治疗，大多数患者经过内科积极治疗后均有好转。

1.抗生素治疗：吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，青霉素对绝大多数厌氧菌都敏感,疗效较佳,故最常用。

2.脓液引流：脓液引流是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂，以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰。有明显痰液阻塞征象,可经纤维支气管镜冲洗并吸引。靠近胸壁的肺脓肿病灶治疗效果差时可行经胸壁置管引流,局部注射抗生素治疗。

3.手术治疗适应证为:①肺脓肿病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者;④支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。对病情严重不能耐受手术者,可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。

外科胸腔造口直接进行肺脓肿引流,是治疗急性肺脓肿的有效方法。脓腔引流后,患者的临床症状可有明显迅速改善,痰量减少,发热减退,引流量逐渐减少。术后肺漏气是经常见到的,随着愈合过程,于数天至2周漏气停止。当患者情况逐渐改善,引流量减少,漏气停止,可停掉负压抽吸,剪短胸管,改为开放引流,用敷料包盖,患者可下床活动。胸管可能留置数周。出院后还应进行随诊。当患者情况完全改善,胸片表明肺脓肿吸收愈合,可拔除引流管。