现代科学技术突飞猛进，尤其是影像学技术和基因检查技术快速发展，许多人奇怪，医生为何还要大费周折获取肝组织来检查呢？难道其他实验室检查、影像学检查和基因检查等无创伤的检查不能诊断疾病吗？复旦大学附属儿科医院肝病科李玉川

不同的检查有不同的用处。虽然近年来无创的手段应用越来越多，但病理学检查作为疾病诊断的“金标准”，其重要性不言而喻。在许多情况下，肝组织病理检查能够提供其他检查所无法提供的重要信息。当然，病理学只是提供诊断和治疗监测手段的方法之一，不能过度单一依赖病理结果，肝组织病理检查也需要结合其他检查一起来判断。

1. 获取肝组织的方法有哪些？

临床上，最常用的是超声引导下经皮肝穿刺术（Ultrasound guided percutaneous liverpuncture），其他还包括腹腔镜下肝组织活检，剖腹探查肝活检以及经颈静脉肝组织活检术。这里主要讨论的是超声引导下经皮肝穿刺术。

2. 超声引导下经皮肝穿刺术的适应症有哪些？

1）不明原因肝病的辅助诊断，如不明原因的肝功能异常，不明原因的肝脏占位等；

2）已知肝病的病情分期、严重程度评估，如肝硬化，非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD），原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC），肝豆状核变性，血色病等；

3）治疗效果的评估，预后判断，如肝移植术后是否存在排斥反应，自身免疫性肝炎治疗效果，病毒性肝炎治疗效果等；

3. 超声引导下经皮肝穿刺术的禁忌症有哪些？

1）生命体征不稳定者；

2）穿刺部位皮肤感染；

3）无法纠正的凝血功能障碍；

4）大量腹水，尤其是合并腹腔感染者；

5）肝脏囊性占位，如肝包虫病；

4. 超声引导下经皮肝穿刺术前要做什么？

1）与病人或其监护人耐心沟通，告知其肝穿刺检查的必要性，注意事项，手术风险，消除病人或其监护人的焦虑，签署知情同意书；

2）血常规，血小板必须>50×10⁹/L;

3）凝血功能，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≤1.5；

4）肝炎病毒筛查、梅毒、HIV、血型；

5）肝脏、腹水超声；

6）静脉麻醉者需检查胸片、心电图；

5. 超声引导下肝穿刺术前要做哪些准备？

1）人员准备，需要临床医生、超声科医生、麻醉科医生、专科护士等协助完成；

2）物品准备，超声仪器，肝穿刺枪，一次性肝穿刺针（常用的有16G、18G两种型号），标本收集器，标本固定液（常用的是福尔马林），无菌洞巾包、一次性无菌刀片、无菌手套、5ml注射器、20ml注射器、1%利多卡因，静脉麻醉药品（常用的是丙泊酚）、静脉留置针、碘伏棉球、油性记号笔、心电血氧监护仪、氧气面罩、氧源等。

图片来自：https://www.niddk.nih.gov/health-information/diagnostic-tests/liver-biopsy

6. 超声引导下肝穿刺术常见的并发症有哪些？

1）穿刺部位疼痛，肝穿刺时医生会在皮肤穿刺点先用利多卡因局部麻醉，再用刀片切开皮肤（约1-2mm）,肝穿刺术后切口会疼痛，多数病人能忍受；

2）出血，为肝穿刺最常见的并发症，由于肝脏血供丰富，富含血管，肝穿刺过程中可能会损伤到血管，国外对10年期间1961例经皮肝穿刺患者统计发现，出血的发生率为0.9%，其中大出血为0.4%，少量出血为0.5%；

3）其他还包括一些非常罕见的并发症，如肠穿孔、胆瘘、气胸甚至死亡等，之所以说非常罕见，是因为国外报道的10年期间1961例患者没有1例发生这些并发症，作为小编以及小编的老师自从开展肝穿刺十余年来也仅仅碰到过1例肠穿孔，所以大家尽可放心，出现这些并发症的概率还没有飞机失事的概率大。

7. 医生如何保证安全进行肝活检？

1）在肝活检前医生会对病人的病情进行综合评估，病人达到肝穿刺的适应症，并且已经排除上文提到的禁忌症，病人或其监护人具备正常行为能力，可以配合医生完成签署知情同意书以及肝活检前相关检查；

2）在静脉麻醉下进行肝活检的病人，麻醉师会在术前对病人病情进行评估，减少麻醉意外的发生，肝活检前禁食，防止麻醉时出现误吸；

3）肝活检前，超声医生会利用超声完成最适合的肝穿刺定位，包括皮肤上穿刺点定位，肝脏距皮肤距离，穿刺点肝组织厚度，并且保证穿刺部位周围没有较大的血管或胆管；

4）病人在心电血氧监护下完成肝活检，静脉麻醉病人会给予面罩吸氧；

5）肝穿刺术后，医生会详细记录病人生命体征，出现任何异常会及时做出处理；

6）肝穿刺术后当天，超声医生会再次检查腹部超声以保证无出血等并发症发生。

肝穿刺作为肝病科一项常规的操作已经开展十余年，可以说是非常安全的，多数病人经过肝穿刺可以获得对诊断和治疗有价值的线索，为下一步的诊治奠定良好的基础!

参考文献

[1] VijayaraghavanG R, David S, Bermudez-Allende M, et al. Imaging-guided Parenchymal LiverBiopsy: How We Do It[J]. J Clin Imaging Sci,2011,1:30.

[2] Mueller M,Kratzer W, Oeztuerk S, et al. Percutaneous ultrasonographically guided liverpunctures: an analysis of 1961 patients over a period of ten years[J]. BMCGastroenterol,2012,12:173.

[3] Murphy A, Muzio B D, etal. Liver biopsy (percutaneous). https://radiopaedia.org/articles/liver-biopsy-percutaneous?lang=us

撰写：李玉川

编辑：李玉川

审稿：王建设

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