胸腺癌的诊断与治疗

胸腺癌为一组侵犯性上皮细胞肿瘤,组织学上表现为恶性细胞特点,容易发生早期局部转移和广泛远处播散。临床上需要将胸腺癌与恶性胸腺瘤区别开来,因为二者症状不同,组织细胞学特点不同,治疗和预后也不相同。

胸腺癌一般界限不甚清楚,缺乏完整纤维性包膜和瘤内分隔,典型肿瘤切面呈橡皮样或砂粒状,色灰白,常有坏死或出血灶,很少发现肿瘤内囊性变。胸腺癌与其他相关疾病鉴别,最重要的方法是免疫组化检查。各种类型的胸腺癌对于上皮膜抗原和细胞角蛋白呈免疫阳性反应。

胸腺癌多发生在中年男性患者。临床多有症状,如胸闷、憋气、咳嗽、气短,甚至声音嘶哑,面部、颈部肿胀。全身可有低热、乏力、体重减低等症状。体格检查除了上腔静脉综合征以外,多无阳性发现。诊断多需要影像学检查。

普通胸部平片上,胸腺癌表现为较大、界限不清、浸润性前上纵隔肿块,多合并有胸腔积液或心包积液,少见胸膜腔种植。

（左心缘旁纵膈肿物影）

胸部CT扫描清楚地显示肿块,确定肿瘤大小、边界,有无侵犯周围脏器。与胸腺瘤不同之处是胸腺癌常有局部侵犯,除了包绕脏器外,还可侵入到肺、心包、左右无名静脉或上腔静脉内。此外,胸腺癌常见纵隔淋巴结肿大,并多有肿瘤远处播散。因此,怀疑胸腺癌时,应进行全身骨核素扫描,以及腹部超声波检查,确定这些部位是否存在转移。

各种类型胸腺癌约85%为致死性的,大多数转移到肺、肝、骨、肾上腺和胸腔外淋巴结,部分病例纵隔肿瘤复发难以控制最终死亡,放疗和化疗对于控制肿瘤效果不佳。治疗和预后取决于肿瘤组织学分型和分期。其治疗方案多推荐手术、放疗、化疗结合的综合治疗，且无论手术切除是否彻底，，均需进行术后放、化疗。所有可能切除的病例都应积极争取手术完整彻底切除。全部或部分经胸骨正中切口是行全胸腺切除术的首选路径。少数瘤体偏向一侧较多且边界相对清晰、不合并重症肌无力的患者，可选择胸前外侧切口手术;对于晚期肿瘤，尤其是有肺或胸膜受侵时，可以采用胸骨扩大切口，并同时联合胸前外侧切口或做“T”型切口。近年来，随着胸腔镜器械和技术的不断进展，有学者对部分包膜完整的胸腺癌病例选择性实施了胸腔镜手术，也取得了满意的治疗效果。胸腺癌3年、5年存活率分别是40%和33%。恶性程度极高的胸腺癌(分叶性生长细胞分化极差、广泛性坏死、细胞分裂象极多)5年存活率为15%~20%,恶性程度较低的胸腺癌其5年存活率为90%,可见组织细胞学分型对于预后影响的重要性。