三叉神经痛及面肌痉挛显微血管减压手术治疗前需了解的问题

显微血管减压术看似简单，但是能够做到手术安全、并发症低的更高境界，是需要长期大量病例及经验，并非一朝一夕之功。随着神经内镜的应用，在复杂神经外科疾病手术临床的重要意义。
1、医院及科室应具备的条件：

①医院应具备独立的神经外科建制。

②具备开展显微外科手术的设备（显微血管减压术）及器械。

③CT及MRI，有条件的单位应配备神经电生理监测的设备及人员。

④应由掌握娴熟显微手术技术的高年资神经外科医师完成。

西安交通大学第一附属医院神经外科姜海涛
2、手术适应证：

①原发性面肌痉挛诊断明确，经头颅CT或MRI排除继发性病变。

②面肌痉挛症状严重，影响日常生活和工作，病人手术意愿强烈。

③应用药物或肉毒素治疗的病人，如果出现疗效差、无效、药物过敏或毒副作用时应积极手术。

④MVD术后复发的病人可以再次手术。

⑤MVD术后无效的病人，如认为首次手术减压不够充分，而且术后AMR检测阳性者，可考虑早期再次手术。随访的病人如症状无缓解趋势甚至逐渐加重时也可考虑再次手术。

3、手术禁忌证：

①同一般全麻开颅手术禁忌证。

②严重血液系统疾病或重要器官功能障碍（心、肺、肾脏或肝脏）病人。

③高龄病人选择MVD手术应慎重。

4、术前准备：

①术前检查，包括心、肺、肾、肝等功能评估及凝血功能等。

②头部MRI或CT检查。有条件的医院可行头部3D-TOF-MRI以及神经电生理检查（AMR、BAEP等）。

5、麻醉：气管插管静脉复合麻醉。除麻醉诱导阶段，术中应控制肌松药物的使用量，以避免干扰神经电生理监测。

6、体位：可根据术者的习惯选择合适的手术体位，通常取侧卧位，头架固定。床头抬高15°~20°，头前屈至下颏距胸骨柄约2横指，肩带向尾端牵拉同侧肩部维持头部过伸位，避免过度牵拉损伤臂丛神经，最终使得乳突根部位于最高点。

7、切口与开颅：发际内斜切口或耳后横切口，切口以乳突根部下方1cm为中心，用磨钻、咬骨钳或铣刀形成直径约2.5cm的骨窗，外侧缘到乙状窦，骨窗形成过程中应严密封堵气房，防止冲洗液和血液流入。

8、显微操作要点：开放蛛网膜下腔释放脑脊液，待颅内压下降后，自后组脑神经尾端向头端锐性分离蛛网膜，使小脑与后组脑神经完全分离，全程探查面神经颅内段Ⅰ~Ⅳ区，暴露困难时可以借助内镜进行多角度探查，对所有与面神经接触的血管进行分离、移位，并选择合适的方法进行减压（Teflon棉、胶水黏附或悬吊等）。术中须对蛛网膜进行充分松解，避免牵拉脑神经。有条件的医院术中应实时进行AMR、肌电反应波形（ZLR）及BAEP监测。

结束手术的主要依据有两条：

①面神经4区探查完全。

②所有与面神经接触的血管均已被隔离。对于进行电生理学监测的病人，还应争取让AMR波形完全消失。对于AMR波形持续存在的病人，建议再次仔细全程探查，避免血管遗漏，必要时可辅助面神经梳理术。