α-突触核蛋白病的脑白质高信号：与直立性低血压和/或仰卧位高血压有关吗？

高血压是脑小血管病的重要病因，脑白质高信号是脑小血管病的重要影像学标志物。在阿尔茨海默病(AD)患者中，共存的脑小血管病和组织炎症可能会加速脑损伤，导致阿尔茨海默病患者功能的进行性恶化。治疗高血压可以减缓阿尔茨海默病的认知功能下降。在普通人群中，使用抗高血压药物治疗可显著降低全因痴呆和认知障碍的风险。

越来越多的证据表明，许多α-突触核蛋白病（主要包括帕金森病(PD)、路易体痴呆(DLB)、多系统萎缩(MSA)和纯自主神经衰竭(PAF)）也会伴有脑血管损害，这可能会加速神经退化过程，导致特定的功能缺陷，并导致死亡率增加。有趣的是，在路易体痴呆患者中，脑白质高信号的体积似乎甚至高于阿尔茨海默病患者；与对照组相比，早期帕金森病患者更高的脑白质高信号负担预示着未来更大的认知下降和皮质萎缩。近期Linortner及其同事的一项细致研究表明，在帕金森病患者中，脑白质高信号的严重程度与执行功能、注意力和工作记忆的缺陷特别相关。

虽然我们可以通过治疗高血压来降低普通人群中痴呆症的发病率和阿尔茨海默病患者的认知恶化速度，但α-突触核蛋白病患者的血压表型更复杂，治疗的决策过程也更具挑战性。具体来讲，α-突触核蛋白病患者有压力感受器反射功能障碍，在导致神经源性直立性低血压(NOH)出现晕厥和摔倒的同时，常伴有仰卧位高血压。对于如此明显的血压变异性，临床医生应该怎么做？治疗高血压有可能加重体位性低血压并导致跌倒风险，治疗体位性低血压则可能加重仰卧位高血压，临床上必须平衡这两种方法的风险和收益。

与阿尔茨海默病和血管性痴呆相比，帕金森病中高血压、脑白质高信号和认知之间的联系没有得到足够的重视，因为此前大家一直把焦点集中在神经源性直立性低血压上。神经源性直立性低血压会和高血压一样引起脑白质高信号吗？目前为止，只有三项研究调查了帕金森病患者认知损害、神经源性直立性低血压和脑白质高信号之间的关系，神经源性直立性低血压似乎与脑白质高信号和认知不良有关。Dadar和他的同事们研究发现，基线时的立位舒张压下降而不是收缩压下降与较高的认知减退率相关。

那么神经源性直立性低血压会不会是脑白质高信号和α-突触核蛋白病认知障碍的原因？目前尚未有肯定的结论，因为大多数分析神经源性直立性低血压、脑白质高信号和认知之间关系的研究都没有考虑到共存的仰卧位高血压因素，大约50%的帕金森病患者会出现仰卧位高血压，而且仰卧位高血压和神经源性直立性低血压呈线性相关。因此，神经源性直立性低血压可能只是仰卧位高血压的替代标记物。

最近发现，在帕金森病和其他α-突触核蛋白病(MSA，DLB和PAF)的患者中，仰卧位高血压是靶器官损害的重要原因，并且独立地与更高的脑白质高信号负担、更严重的肾功能衰竭和更高的左心室肥厚患病率相关。类似地，在普通人群中，与无仰卧位高血压的患者相比，仰卧位高血压独立地与更高的死亡率相关。就像阿尔茨海默病的情况一样，脑小血管疾病和α-突触核蛋白异常积聚共同导致了α-突触核蛋白病的神经变性和死亡。

最近在高血压患者中的研究表明，与血压绝对值相比，血压变异性是包括脑脑白质高信号在内的靶器官损害的更好的预测因子。因此，直立性低血压可能通过显著增加血压变异性而导致靶器官损伤。研究表明，与平均血压相比，血压变异性增加是脑血管事件、认知能力下降和死亡率的更强的预测因子，因此，改善血压变异性，而不仅仅是降低血压的绝对值，可能会更好的降低心脑血管风险。

帕金森病和其他α-突触核蛋白病患者的前瞻性研究仍在进行中，在这些神经退行性疾病患者中，脑小血管病是导致病情恶化的重要原因。在疾病修饰药物出现之前，治疗高血压和/或改善血压变异性可能是我们降低发病率和死亡率可采取的手段，目前的治疗策略是：保证在直立位时的最低血压能够维持器官灌注，而仰卧时高血压也保持在“可容忍水平”之内。

文献来源：

Kaufmann H, Palma JA. White Matter Hyperintensities in the Synucleinopathies: Orthostatic Hypotension, Supine Hypertension, or Both?[J]. Mov Disord Clin Pract, 2020,7(6):595-598.

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