寻找失去的秋波 ----头部伤后眼睑下垂、视物重影该怎么治疗？

高女士今年26岁，是个漂亮的大眼睛姑娘，刚和男朋友订婚，最近正忙着结婚事宜。忙碌一天，晚上坐公交车回家的路上，公交车突然急刹车，高小姐向前摔倒，额部着地，昏迷了几分钟，才慢慢醒转过来。随后被120送到医院。到医院急诊室的时候。医生检查发现她左侧额部有个小伤口，进一步检查发现，额部受伤这侧的眼睛睁不开了，眼球也不能动了。高女士看东西还有重影。经过检查发现是额部外伤导致负责眼球活动的神经受压所致的。

眼睛是五官中最能传递情谊的器官，人们常说的“暗送秋波”就是通过眼睛来传达的一种情感。眼睛传达情感是由神经支配的眼周肌肉协调工作来完成。这个风华正茂的准新娘遭遇飞来横祸，眼睛不能动了，高女士和家人焦急万分，乌云笼罩在每一个人心头。

高女士的爸爸率先提问：为什么车祸后高女士的一个眼睛不能转动？

正常眼睛的转动需要眼球外部的上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、以及上斜肌和下斜肌协调作用下完成的。这些肌肉的运动则需要依赖来源于脑内的颅神经的支配，包括动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经第一支，也称为Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1神经。这几根支配眼球活动的神经从颅内经过一个狭长的骨缝（解剖上称为眶上裂）进入眼球，分别支配眼球运动的各个肌肉。具体见下图。

如果颅骨在头部外伤的作用下发生颅底骨折，导致这个狭长的骨缝变窄或消失，造成眶上裂内走行并支配眼球活动的神经卡压，那么在眶上裂内通过的神经将失去功能，最终导致眼球周围的肌肉丧失功能。眼睛就不能转动了。

高女士的妈妈紧接着提问：这个毛病有哪些后果呢？

头部外伤的严重程度不同，眶上裂变窄的程度不同，眶上裂内的神经就会有不同程度的损伤。典型的“创伤性眶上裂综合征”，包括：1）眼睑下垂；2）眼球向前方固定；3）瞳孔放大；4）眼球轻度突出；5）泪腺分泌减少。此外还包括局部水肿和炎症反应。如不能经过及时而积极的包括手术在内的综合治疗，还会出现视力下降，眼球塌陷等。最终还有可能有“眼球摘除”的风险，这样的例子还是屡见不鲜的。这些改变对患者的打击是巨大的。不仅仅是不能“暗送秋波”，外貌显得很怪异，对心理的创伤也是巨大的，给生活和工作带来了巨大的阴影，对爱情也是一个考验。

高女士的男朋友也赶到急诊室，焦急问道：有没有什么办法解决这个毛病？

回答这个问题以前，首先要明确一个概念，个体化的治疗一定是建立在精准诊断的基础上。创伤性眶上裂综合征多见于车祸、跌倒引起的头部外伤，不同的受伤机制下，患者损伤程度和类型千差万别，除了暴力作用导致的颅底骨折外，还可能有脑损伤、血管损伤、神经损伤等等。创伤救治有“黄金一小时，白金十分钟”的说法。受伤后，第一时间就医，在最短的时间内完成详细而准确的病情评估显得尤为重要！对于有典型的“创伤性眶上裂综合征”表现的患者，就应该第一时间完成头颅血管造影（CTA）检查，并进行颅底血管和骨质的三维重建，就能比较系统而全面的了解脑损伤、颅底骨折和颅底大血管损伤的情况。另外，有条件的话，还可以做一个薄层的头颅核磁共振（MRI）检查，以了解神经损伤和脑组织水肿情况。通过上述检查，就能为主诊医师制定下一步治疗方案提供强有力的依据。

一般而言，头部外伤后出现”眼睑下垂，眼球外固定，瞳孔散大”等表现，根据病情严重程度，轻症患者，可以先给予脱水、激素、营养神经等对症治疗，部分患者就能恢复健康。而保守治疗无效，或者重症患者，则需要考虑选择手术治疗。

手术简单的说就是把变窄的眶上裂再拓宽一点。比较传统的方法是在颞部颅骨打开一个小洞，沿着硬膜外找到变窄的眶上裂，在显微镜或神经内镜下，用精细的高速磨钻磨掉部分眶上裂的骨质，把变窄的眶上裂拓宽。示意图如下。这个手术方式的优点是技术成熟，较容易推广，安全性好，损伤较小。缺点：需要在颞部发际内留下一个手术切口。

近年来，随着神经内镜技术，导航技术和颅底外科技术的发展，眶上裂减压手术迎来一种新的手术入路，通过口腔内的一个小切口就能完成手术。示意图如下。这个手术方式的优点是不经过大脑，更安全，没有手术切口，美容。缺点：手术难度较大，技术门槛较高，对设备和医生要求较高。

高女士最后提出了她最关心的问题：如果开刀，什么时候开最合适，手术效果怎么样？

一般而言，一经确诊，应尽早手术治疗，手术最好在伤后1周内进行；如因伤情重实施抢救而手术时机延长，病情稳定后也可考虑手术治疗，伤后1年亦有成功的案例。手术后营养神经药物、高压氧、功能锻炼等综合治疗也必不可少。根据损伤的程度和干预时间不同，神经功能恢复的时间和程度也不尽相同。通过早期及时、有效的治疗及后期坚持功能锻炼，通过3个月-12个月的恢复后，大部分患者的眼睑、眼球活动和视物重影都能得到很大程度的恢复，重返社会，恢复自信！

李一明，男；上海长征医院神经外科副主任医师、副教授；
上海市神经外科研究所/全军神经外科研究所所长助理，中国医师协会神经内镜医师培训基地副主任，中国医师协会创伤分会康复与功能重建专委会副主任委员，上海市医学会创伤专科分会青年委员会副主任委员，中华医学会创伤学分会神经创伤学组委员，中国研究型医院学会神经外科专委会神经重症学组委员，上海市神经外科分会第十届青年委员会委员，中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组秘书；中国垂体腺瘤协作组委员，中国医师协会神经内镜专业委员会秘书，上海市医学会神经外科分会脊髓脊柱学组委员兼秘书，上海市医学会第四届、第五届创伤专科分会颅脑创伤学组秘书，长征医院神外党支部神经重症监护室组长;同时担任《Brain Research》、《Oncology Reports》、《Oncology Letters》、《Molecular Medicine Reports》、《Experimental and Therapeutic Medicine》、《Molecular and Clinical Oncology》、《临床与病理杂志》等多种国内外专业期刊的编委或审稿专家。

专业擅长：

擅长重型颅脑外伤、多发伤的个体化综合救治，尤其是昏迷催醒与神经康复等；
擅长脑出血、颅脑外伤、脑积水、脑脓肿、颅内异物、ommya囊植入等机器人精准神经外科治疗；
特别擅长脑出血、颅神经损伤（视神经损伤、动眼神经损伤、上颌神经损伤等）、颅神经疾病（三叉神经痛、面肌痉挛等）、颅脑肿瘤（垂体瘤、颅咽管瘤、胶质瘤、脑膜瘤和神经鞘瘤等）、椎管内肿瘤、颅颈交界畸形（颅底扁平畸形、脊髓空洞等）、脑血管病（脑动脉瘤、动静脉畸形等）、脑脊液漏等疾病的神经内/外视镜微创手术；

门诊：

周二上午 脑出血与脑积水专病门诊；

周二下午 专家门诊