重症急性胰腺炎的早期处理

综合相关指南，SAP早期阶段的治疗以ICU为主导、以非手术治疗为主体、以脏器功能保护为主旨的早期综合救治体系正逐步形成，主要包括疾病严重程度评估、生命体征监测、液体复苏、脏器功能维持与替代及营养支持等，其中液体复苏和脏器功能维持与替代是提高早期阶段救治成功率的关键。

早期充分的液体复苏是预防血容量不足及器官灌注不足的核心措施，不仅可以提高早期救治的成功率，而且可以通过改善胰腺微循环，降低后期胰腺及胰周坏死感染的发生率[3]。但是关于早液体复苏的种类、量、速度以及时间等各种指南仍然争议较多，共识较少，因为短时间内（72小时）大量的晶体输注可能会加重患者的心肺功能负担，导致患者出现心肺功能障碍，加重脏器功能的损伤。因此在有效的保护脏器功能的情况下做到充分的液体复苏是一个极具挑战的问题。南京医科大学第二附属医院胰腺中心开创性的超早期（呼吸频率大于25次，氧分压小于100mmHg）使用无创呼吸机辅助通气联合早期液体复苏，不仅使处于炎症高代谢状态下的患者获得充分的氧供，而且通过肺内正压减轻右心负荷，使有效循环血量的补充更迅速，最终不仅起到充分液体复苏的作用而且保护心肺等重要脏器的功能。本项目组自2019年07月始开展此新技术，取得了初步成果。前期统计的临床资料表明，较单纯的液体复苏相比，无创呼吸机辅助通气联合液体复苏是使患者APACHEⅡ评分下降更迅速（小于5天），ICU入住时间减少到12天，后期坏死感染等并发症发生率减少到22%，差异有统计学意义（P<0.05），相关临床资料正在整理待发表。

除有效的液体复苏外，脏器功能的维持与替代另一个重要的措施是去病因治疗。目前SAP致病因素仍以胆源性、高脂血症性及酒精性为主，其中高脂血症型SAP发病率在逐年升高。去病因治疗对于SAP早期的脏器功能保护至关重要。对于胆源性SAP，存在胆道感染或胆管阻塞的持续时间常与胰腺及胰周坏死程度成正比，尽早控制感染并解除胆管梗阻可阻止病情进一步恶化[4]。本中心对于此类患者尽早采取ERCP检查及治疗，解除胆道梗阻，通畅引流，避免肝功能衰竭以及加重后期的胰腺及胰周坏死、感染及出血。而对于高脂血症性SAP，甘油三酯分解的游离脂肪酸对胰腺的毒性作用及破坏胰腺微循环导致其易重症化，根据指南本中心会尽早行持续性血浆滤过或持续性血浆透析滤过，降低甘油三脂浓度，同时可以迅速降低体内炎症因子的浓度，避免瀑布样炎症反应导致的脏器功能障碍[5]。

SAP早期，腹内高压[6]是导致早期发生器官功能障碍的重要因素。早期全身炎症反应综合征可引发胰腺及周围器官水肿、胰周积液及肠麻痹，加之不恰当的液体复苏，可并发腹内高压。除难以忍受的腹痛腹胀外，腹腔高压还会影响机体凝血功能、改变肠道通透性、增加呼吸道阻力、降低心排出量等。本中心在早期行游离腹腔穿刺引流，大量炎性腹水引流至体外不仅可以降低腹腔压力，保护心肺肾等脏器功能，而且减轻炎性腹水对内脏神经和肠管的刺激损伤，有利于肠功能的尽早恢复，减少细菌异位，降低后期胰腺及胰周感染的发生。综上所述南京医科大学第二附属医院胰腺中心在SAP早期阶段目前已建立以无创呼吸机辅助通气联合液体复苏为核心，结合持续性血浆滤过、ERCP及早期腹腔穿刺引流为特征一体化治疗体系，已治疗SAP约40例，无一例早期死亡，取得良好的疗效。