缺血缺氧性脑病的治疗，放弃还是坚持？

艰难的抉择，想说放弃真的很难

董月青主任的昏迷促醒-康复中心 好大夫工作室神经外科董月青

面对可能永远昏迷不醒的父母或孩子，家属该不该放手？病人如果醒过来，恢复的能够自理那是最好，但是如果病人醒不过来，会成为家庭长期的负担，对所有家庭成员都会产生明显影响。家属会面临道德和经济等巨大的压力。具我们中心统计很多患者家属存在焦虑和抑郁的表现，甚至有2位年轻的妈妈不能接受自己孩子成为植物人的现实而自杀。下面我就给大家讲解一下目前昏迷促醒领域最为难以工科的险峰“缺血缺氧性脑损伤”。

我们昏迷促醒中心经常会收治很多心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤的患者，经过前期的积极抢救，病情平稳了，却表现为睁眼昏迷，也就是我们所说的“植物人”。我们举3个例子来说明医生何时可为，何不可为，又怎样建议家属做出有利于病人的选择。

本月我们中心同时治疗一名18岁的少女，本是花季年龄，却因为意外导致大脑缺血缺氧性脑损伤，脑萎缩严重，视力缺失，大脑皮层的萎缩如80岁的老人。苏醒的几率非常渺茫，我们并没有给与有创促醒手术治疗的建议，但需告知家属怎样正确的护理患者。女孩的父母当时就失声痛苦了，难以接受，两天来，反复和我诉说手术治疗的渴求，但是我拒绝了，因为孩子醒不过来，何必要增加另外的伤害痛苦和经济花费呢？

这种不幸给整个家庭带来的是毁灭性的打击。但是从医学角度上讲，我们要如实的告知家属预后，以免家属病急乱投医，事情发生了我们只能面对，人生的路再残酷我们也要走下去。

图1：浙江省18岁的孩子，大脑萎缩的像80岁。

第二名患者，更加残酷的现实，有些更小的宝宝，出生时就发生了大脑缺氧，才4月的宝宝。大脑已经萎缩成70-80岁年龄的老人，并且伴有全身肌阵挛的发作，看着全身抽搐的宝宝，看着他刚刚睁开眼看世界的大眼睛，我真的不知道怎样和父母说孩子将来的预后。家属和我们都无法面对这样的残酷事实。

图2：广西南宁的一个刚刚出生就大脑缺氧的宝宝，4个月，大脑已经萎缩成70-80岁年龄的老人，并且伴有全身肌阵挛的发作。

图3：4个月宝宝的的脑电图，本该非常活跃，却显示近乎一条直线。

第3例是一个18个月大的婴儿，婴儿的母亲声泪俱下的向我讲述了孩子噩梦样的经历，4个月前孩子吃果冻时，进入气道内，孩子剧烈咳嗽后陷入昏迷了，口唇都憋紫了，家属手足无措，也不知道，也不会怎样抢救。10分钟后到医院，才把孩子救 过来，但是孩子却再也没有清醒过来，成了植物人，至今4个月了至今没有恢复意识。

我们检查了孩子是一个植物状态，但是孩子有一些微笑和肢体的自主活动，电生理检查大脑受到抑制，但是经评估还可以。并且已经4个月。如果是成人我们就不建议做有创手术治疗了，但是这个孩子才18个月大，婴儿的大脑的可塑性要比成人大得多，另外孩子偶有癫痫发作，每天约10余次（也会损伤脑细胞）。

图3：泥土显示大脑的可塑性，婴儿的脑子像彩泥一样，可以塑形成小动物，而成年永久植物人的脑子就像普通泥土，泥少水多，粘合性差，很难塑性。因此即使是婴儿的脑子会带来更大的希望。

在2018年美国神经科学学会和康复学会指定的意识障碍指南中，对于儿童，甚至婴儿预后没有太多的描述，但是指南对长期意识障碍的预后还是持乐观的态度，既然这样，我们为什么要轻易放弃一个孩子呢？

图3：迷走神刺激：控制癫痫较少大脑进一步损伤，另外也有促醒作用。

因此，我们对于这个儿童给出的建议是苏醒困难，但是1.5岁的孩子大脑可塑性好，不建议放弃，而是选择一种迷走神经刺激术，既能控制癫痫较少大脑进一步损伤，另外也促醒孩子清醒。

儿童昏迷患者不同于成人患者，具有自身的特点，儿童恢复的可能性会更大，只要有一丝希望，我们也不要轻言放弃，放弃意味着希望的丧失，治疗和护理的怠慢，最终导致病人不可逆的病情变化。我们目前治疗了一些儿童慢性昏迷的患者，疗效和预后我们在总结，有一些可喜的结果，但是需要更长的时间验证。

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