航天心科普】狼狈为奸，2型糖尿病遭遇心力衰竭时！

韩雅蕾著 王蕾校 航天中心医院心脏医学部

2型糖尿病是一种由生活方式或遗传因素导致的世界范围内的公共卫生疾病，约占糖尿病患病人群90%以上。它也是诱发心力衰竭的关键因素。心力衰竭是众多心脏疾病的终末状态。这两种情况日益加重的负担及其对个人健康和社会的影响应引起医疗专业人员和患者的强烈关注。

01、2型糖尿病和心力衰竭同时存在竟然1+1>2？

研究发现，2型糖尿病患者心力衰竭(HF) 发生率比非 2型糖尿病(DM)男性高4倍，女性高8倍。另有研究结果显示，糖尿病患者中心力衰竭的发病率比心肌梗死还要高（14.9% VS 10%），甚至是脑卒中（脑梗死）发病率（7.6%）的2倍左右。糖尿病可进一步恶化心衰的预后，显著增加心衰患者的住院率及死亡率。二者并存，预后极差，也就是说发生因心脑血管病住院或死亡的风险极高。

02、2型糖尿病患者为什么更容易发生心力衰竭？

糖尿病不仅与高血压有相同的致病因素——肥胖以及胰岛血糖素、胰岛素生长因子分泌异常等，而且是动脉粥样硬化斑块形成独立的危险因素。所以，糖尿病患者较非糖尿病患者更容易发生冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称 冠心病），因此有学者称其为冠心病的“等危症”，即同等危险的疾病。而高血压、冠心病是心力衰竭最常见的病因。另外除上述原因外，糖尿病还可能通过以下因素增加心力衰竭发生的风险：

血糖代谢异常导致心肌细胞自身能量利用障碍，发生糖尿病性心肌病；

糖尿病更易出现微血管病变，导致心脏及发生微循环障碍；

糖尿病性自主神经病变，出现心脏神经原性调节障碍；

出现心肌生物电活动障碍，发生心律失常或猝死。

03、2型糖尿病患者合并心力衰竭时应该怎么办？

一、积极控制血糖及糖化血红蛋白。

严格血糖控制可抑制糖基化终产物（AGEs）的生成，对防治糖尿病性心肌损害和微血管病变极为重要。但许多大型临床研究显示，即使经过强化的血糖治疗，心力衰竭也没有显示出改善，而最佳的血糖控制或许对患者是有益的。什么样的血糖水平是最佳呢？先行治疗原则强调个体化的血糖治疗方案和血糖目标。一些研究表明，糖化血红蛋白值超过8%、9%和10%可能会潜在增加心力衰竭恶化的风险。因此，糖化血红蛋白成为有效的监测目标。一般说来，所有糖尿病管理指南都建议将糖化血红蛋白严格控制在接近正常的血糖水平。然而，实际工作中，还要考虑患者自身特点，如年龄、糖尿病病程和并发症(包括低血糖和合并症)的风险，便于在选择治疗药物时避免不良反应。

二、药物治疗方面优先选择对心血管保护有充分证据的药物。

二甲双胍作为经典的降糖药物，在心血管保护方面也证据充分，且安全性及一般耐受性良好。因此血糖治疗一般应从二甲双胍开始，除非有肾损害或其他禁忌症的证据。估计肾小球滤过率(EGFR)<45mL/min/1.73m2的患者应谨慎使用二甲双胍，EGFR<30mL/min/1.73m2的患者不应使用二甲双胍。

如果患者经过二甲双胍治疗血糖未能达到控制目标或无法使用，可以使用噻唑烷二酮类、二肽基肽酶-4抑制剂(DPP4i)、钠-葡萄糖共转运体2(SGLT-2)抑制剂和GLP1激动剂。其中DPP4i、SGLT-2抑制剂和GLP1激动剂，是近几年新的研究成果，目前有较充分的临床数据显示它们不仅更好的控制血糖，还可以通过其他途径达到心肌保护。尤其是SGLT-2抑制剂通过肾性排糖带走较多较多水分，在降糖的同时还可以降压，同时减轻心脏负担，改善心衰症状。

对于心肌梗死、肾功能不全、心力衰竭的患者胰岛素仍然是血糖控制的最后防线，只是随着近几年新型药物的问世，它在使用时的优先级被逐步推后。

三、注意定期复诊，监测各项指标变化，除外血糖水平外，应兼顾评价心脏功能的指标。哪些指标对心力衰竭衰竭的早期发现或程度评估更有意义呢？

脑钠肽（BNP）和NT proBNP是良好的心力衰竭诊断和判断疾病预后的生物学指标。

白细胞介素33受体（ST2）和半乳凝素3（Galectin-3）是可以判断心力衰竭患者预后的生物学指标。

BNP联合心肌肌钙蛋白可以增加对于心力衰竭诊断及预后判断的敏感性。

因此，定期复诊时，2型糖尿病患者如果出现胸闷、气短、运动能力减退或夜间喘气困难，应该考虑心力衰竭可能，此时应及早在医院完善这些化验检查，便于及时发现疾病线索，早治疗，减少风险。