儿童颅咽管瘤

颅咽管瘤（Craniopharyngioma）约占儿童颅内肿瘤的5%～10%，占鞍区及鞍上肿瘤的56%，是儿童期最常见的非胶质瘤细胞来源的肿瘤。颅咽管瘤的起源仍不清楚，但多认为儿童颅咽管瘤（釉质型）起源于胚胎期Rathke’s囊的原始上皮细胞。一般认为，颅咽管起源于胚胎期原始口腔外胚叶形成的颅颊管残存的上皮细胞。颅咽管瘤有两个好发年龄，第一个高峰在儿童5～10岁，第二个高峰在50～60岁，一般认为50％以上颅咽管瘤发生于儿童。Kahn研究发现儿童与成人颅咽管瘤之间有组织学差异，他指出成人颅咽管瘤由磷状上皮构成而无儿童颅咽管瘤的釉质细胞型的特点。

【病理】

颅咽管瘤边界清楚，肿瘤的形状，大小有很大差异。多数肿瘤为囊性或部分囊性，囊壁薄者为半透明膜，厚者坚韧，用剪刀才能剪下，囊壁多有钙化，有时实质部分钙化，十分坚硬。囊液呈黄褐色或暗绿色，囊液中漂浮胆固醇结晶及坏死液化的上皮碎屑。囊液量通常在10～30ml。

显微镜下所见肿瘤由上皮细胞构成，囊壁被覆上皮为复层磷状上皮，有排列整齐的基底细胞层，棘细胞层和角化团块，出现角化物和钙化是本病的特点。根据组织形态，颅咽管瘤分为两种类型：① 上皮型和②牙釉质型。儿童颅咽管瘤几乎均为牙釉质型，都有钙化，90％伴有囊变。

【临床表现】

1. 颅内压增高症状 儿童多见，临床表现为头痛、呕吐，视神经乳头水肿，头痛多因颅内压增高所致。产生颅内压增高的原因主要是肿瘤向上长入第三脑室引起室间孔阻塞或由于肿瘤压迫导水管引起梗阻性脑积水，有时肿瘤巨大引起的占位效应也是颅内压增高的原因之一。

2. 视神经受压症状 颅咽管瘤可引起视力和视野的改变。其原因有两种：① 肿瘤位于鞍上，压迫视神经，视交叉引起视神经萎缩。② 肿瘤梗阻室间孔造成颅内压增高，视乳头开始表现为水肿，久之出现视神经继发性萎缩。儿童由于主诉和表达能力欠佳，很难早期发现视力障碍，同样，儿童对早期视野缺损也多不引起注意。

3. 下丘脑症状 尿崩症：表现为多饮多尿，每24小时出入量可达数千毫升。尿崩的原因为肿瘤损伤视上核、视旁核、下丘脑—垂体束或垂体后叶导致抗利尿激素生成减少所致。

脂肪代谢障碍：肿瘤侵犯灰结节及漏斗部所致。极大多数患儿表现为向心性肥胖，少数患儿表现为极度消瘦。肿瘤侵犯下丘脑结节核时可出现性腺功能紊乱，临床表现为肥胖和性器官不发育。

体温调节障碍：体温常低于正常（35℃左右）。此为下丘脑后部受损所致。体温过高为下丘脑前部受损，又称为“中枢性高热”。

4. 垂体功能损害的临床表现 主要为肿瘤压迫，侵犯垂体腺和垂体柄导致垂体激素分泌不足，尤其以生长激素分泌不足导致生长发育迟滞，表现为患者身材矮小等。

【辅助检查】

1. 颅骨X线平片 蝶鞍改变，表现为蝶鞍扩大变形或破坏。钙化斑，位于鞍内或鞍上区，囊壁钙化呈弧线状或蛋壳状。颅内压增高改变表现为颅缝分离，脑回压迹增加。

2. CT扫描检查 儿童颅咽管瘤的CT表现很具有特征性，肿瘤大多数位于鞍上，呈圆形或椭圆形。90%以囊性为主，90%肿瘤有钙化，钙化可以是囊壁线状或蛋壳样钙化，也可以是肿瘤实质内斑块状钙化，肿瘤的囊性部分以低密度为主，少数肿瘤含蛋白成分较高，平扫可呈等密度，甚至高密度，因此，仅根据CT平扫密度值来判断肿瘤是囊性或实质性会造成误诊。CT增强扫描肿瘤的囊壁常呈线状强化，多房囊性者可见囊内间隔强化，实质部分不均匀强化，若肿瘤增大向上压迫室间孔，则可见梗阻性脑积水的表现。

3. MRI检查 颅咽管瘤好发于鞍上常累及鞍内，但多无垂体异常信号表现为垂体受压变小，同时可见有视交叉移位。完全位于鞍内的颅咽管瘤因无法识别垂体而不易与垂体瘤鉴别。实体性肿瘤表现为长T₁和长T₂，囊性肿瘤因囊内液体成分不一，表现复杂，囊内液化坏死和蛋白增高者为稍长T₁和长T₂，囊内液体为液化胆固醇结晶的为短T₁和长T₂，伴有出血的表现为短T₁长T₂。MRI在判断肿瘤起源部位，肿瘤与周围正常结构关系等方面优于CT检查，但MRI钙化显示不如CT，见图39-7。

【鉴别诊断】

1. 垂体瘤 儿童少见，一般不产生颅压增高表现，无生长发育迟缓。影像学检查多为实性，一般无钙化，增强后可有强化表现。

2. Rathke囊肿 多无症状，无意中发现，CT上无钙化，影像学增强无强化。

3. 鞍上生殖细胞瘤 本病多在儿童期发生，但发病率较颅咽管瘤低得多，临床表现皆为多饮多尿CT平扫钙化极为少见。

4. 颅内炎症 结核性脑膜炎可致颅底钙化斑或鞍区内芽肿。CT检查有助于鉴别。

【治疗】

颅咽管瘤的主要治疗手段是手术切除，目前的观点是能全部切除则切除之。肿瘤有残留的术后可辅以放射治疗。

由于颅咽管瘤为良性肿瘤，因此原则上，应力争作肿瘤全切除。颅咽管瘤手术是否能够全切除主要与肿瘤和周围结构的粘连程度有关，其中尤以与下丘脑粘连最为重要。为了保证手术的顺利，尽量避免或减少对下丘脑的损伤，术前应了解肿瘤与视交叉的相对位置关系，肿瘤与第三脑室的关系。即室间孔与中脑导水管是否通畅，肿瘤与颅底威利氏（Willis）动脉环的关系，特别是与前交通动脉和大脑前动脉的关系，这些对手术入路的选择是重要的。主要的手术入路有：

1. 翼点入路 适用于肿瘤向鞍上，鞍旁，鞍后甚至突入第三脑室者。

2. 额下入路 适用于肿瘤位于鞍上者，视交叉后置者，肿瘤位于鞍上和鞍内主体仍在鞍上者。

3. 经终板入路 适用鞍上型颅咽管瘤，视交叉前置者或肿瘤上极将第三脑室底推到室间孔水平。

4. 胼胝体-穹隆间入路 适用于肿瘤由鞍区向三脑室生长，并阻塞室间孔引起脑积水者。

对于大龄儿童，蝶窦气化良好且肿瘤多位于中线的，也可内镜下经蝶窦入路切除肿瘤，创伤更小，视野更大。

肿瘤位于鞍上者，在手术显微镜下将肿瘤全切除或近全切除可能性大，但手术时特别应注意保护垂体柄。肿瘤自鞍上突入第三脑室者，全切除肿瘤往往十分困难。而且术后下丘脑损害症状非常严重。在这种情况下，在下丘脑与之粘连紧密处残留部分肿瘤，术后辅以放射治疗。

手术后并发症主要包括尿崩症及水电解质紊乱、内分泌代谢异常、中枢性高热或体温不升、昏迷和消化道出血等。这些并发症一旦出现，相当危险。因而要积极预防和治疗。术前要测定尿比重，尿渗透压及24小时尿量了解尿崩症的程度，同时测定皮质醇，甲状腺素和促甲状腺素及其它垂体激素水平，了解电解质平衡情况。术前2～3天补充激素，术中、术后继续使用。尿崩症几乎在肿瘤切除者中均有，部分病儿可能在2～3周后恢复。不能恢复者为永久性尿崩者需长期使用尿崩停。尿崩出现的病人易产生水电解质紊乱，处理如下：① 每天记出入液量，定期测尿比重；② 定期测血清钠、钾、氯、二氧化碳结合力；③ 水分补充，根据出量补充；④ 电解质补充，尿崩会引起钠潴留（血钠过高）故应限制钠盐摄入，钾盐可按化验结果补充。尿崩严重者需用垂体后叶素治疗。

放射治疗对颅咽管瘤的治疗价值尚无统一意见。一般认为对部分切除或有肿瘤残留的病人术后可行放射治疗，能提高生存率。

同位素或博来霉素腔内治疗也可以用于囊性颅咽管瘤的治疗。