儿童脑干肿瘤

脑干为脑的传导束和颅神经核集中的部位，脑干肿瘤（Brain stem tumors）指发生在中脑、桥脑和延髓的肿瘤。脑干肿瘤与其他部位肿瘤一样，主要为神经胶质瘤。儿童期脑干肿瘤较成人期多见，约占儿童颅内肿瘤的10～20%左右，占幕下肿瘤的20%～30%。脑干的胶质瘤中约80%为弥漫性内生性桥脑胶质瘤（DIPG），10～15%为低级别星形细胞瘤。脑干肿瘤的发病高峰在7～9岁，绝大多数发生在桥脑，但可累及中脑和延髓。Choux等根据影像学表现将脑干肿瘤分为4类：①弥漫型；②局灶内生型；③局灶外生型和④颈髓型。

【病理】

肿瘤表面呈灰白或粉红色，鱼肉状，可有囊性变。生长迅速，恶性度高的脑干肿瘤可有肿瘤出血，坏死。儿童脑干肿瘤常以分化较差的极性成胶质细胞瘤，髓母细胞瘤和室管膜瘤为多见。

脑干肿瘤引起临床症状的原因为：① 肿瘤细胞的直接浸润、压迫和破坏颅神经核和各种神经传导束，造成颅神经的瘫痪，颅神经的瘫痪先出现于病侧，而运动和感觉的症状则首先出现于对侧，出现交叉性瘫痪症状。② 肿瘤压迫导致中脑导水管狭窄或闭塞，引起脑脊液循环通路的阻塞而导致阻塞性脑积水，引起颅内压增高。③ 肿瘤的局部压迫引起脑干血供障碍和肿瘤向外扩张压迫邻近组织而出现一系列症状。

【临床表现】

脑干在解剖学上有中脑、桥脑、延髓之分。临床症状分为一般症状和局灶性症状两类。一般症状多数均有头痛、呕吐、性格改变。颅内压增高不是脑干肿瘤的首发症状。局灶性症状随肿瘤的部位而异，但肿瘤呈浸润性生长，很难具体划分。故脑干肿瘤最常见的症状和体征为多发颅神经损害、锥体束征和小脑体征。颅神经一个或多个损害是脑干肿瘤的重要特征，表现为眼球内斜及复视（外展神经麻痹），口角歪斜（面神经损害），吞咽困难、进食呛咳（吞咽及迷走神经损害），眼睑下垂（动眼神经麻痹），单侧和双侧角膜反射消失（三叉神经损害），伸舌偏向患侧（舌下神经损害）。锥体束征，表现为肌张力增高，腱反射亢进，一侧肢体力弱（偏瘫或截瘫）。锥体束征多出现在颅神经损害的对侧，这种“交叉性瘫痪”为脑干病变特有。小脑体征，主要表现为共济失调及眼震，行走不稳等。

【辅助检查】

1. CT检查 桥脑胶质瘤以弥漫性生长为主，CT平扫表现为脑干增粗或外形异常，脑干周围的脑池变浅或消失，第四脑室受压变形，后移。当肿瘤向前生长时可以包埋中央的基底动脉，肿瘤外突性生长时可位于桥小脑角，可能与其他桥小脑肿瘤混淆。肿瘤以低密度为主，有时也可为等密度：肿瘤中有时可见坏死囊变所致的斑片状更低密度区。CT增强扫描上弥漫性胶质瘤一般无强化，而局限性胶质瘤可以不均匀强化。中脑胶质瘤以局限性生长为主，肿瘤向上生长累及丘脑，CT平扫为低密度，增强扫描表现多样，可以呈环状强化，均匀或不均匀强化，延髓胶质瘤发病率最低，由于后颅窝的伪影CT扫描的诊断价值不如MRI。

2. MRI检查 MRI诊断脑干肿瘤明显优于CT，主要表现为：脑干增粗，瘤组织呈长T₁与长T₂信号，在T₁加权像上呈低信号，在T₂加权像上呈高信号。

脑干肿瘤好发于桥脑，中脑、延髓少见。桥脑胶质瘤向上可侵犯中脑，并经大脑角延及间脑，向下可侵入上颈髓，向外侧经由小脑角进入小脑半球，位于桥脑后外侧可造成定位诊断偏差。桥脑肿瘤最初表现为正中矢状位上桥脑前后径变大。随肿瘤生长，除桥脑变形变粗外，第四脑室底部向后移位，基底动脉向前移位并被肿瘤包埋，肿瘤组织在T₁加权图像上呈稍低信号，在T₂加权图像呈高信号，注射Gd-DTPA后呈轻度强化。

【鉴别诊断】

脑干肿瘤在儿童期主要与脑干脑炎相鉴别。脑干脑炎发病前1～4周有感冒、发热等上呼吸道感染或其他病毒感染病史。脑干脑炎起病急，早期出现精神症状和意识障碍，较短时间内出现双侧颅神经麻痹伴有肢体运动，感觉障碍。

儿童较少见的颅内动脉瘤引起单发性动眼神经损害，通过影像学检查以资鉴别。

【治疗】

过去脑干肿瘤等同于不能行手术切除的肿瘤。随着显微镜，双极电凝，超声吸引器，术中神经监护，神经导航仪等使用，过去被视为手术禁区的观点已发生变化。近几年的研究提示，脑干肿瘤所在部位不仅与肿瘤本身组织学有关，而且与肿瘤是否被切除相关。位于脑干桥脑部位的肿瘤以恶性多见，其他部位的胶质瘤以低度恶性为多。虽然脑干肿瘤绝大多数为星形细胞瘤，但其他肿瘤类型亦存在，故手术探查有以下理由：① 取得肿瘤组织后能明确肿瘤性质；② 伴有囊性变的肿瘤通过手术排空囊液能延长生存；③ 能切除部分肿瘤组织，尤其是突出脑干外的瘤组织。

对中脑，延髓的胶质瘤目前的观点都主张手术治疗。典型的中脑肿瘤起源于大脑脚或顶盖，此部分的胶质瘤常为低度恶性的星形细胞瘤，起源于大脑脚的星形细胞瘤常伴有较大囊变性，吸除囊液及壁周围肿瘤组织后症状缓解病情可稳定多年。延髓肿瘤几乎均在儿童中发病，其组织学类同于脊髓髓内星形细胞瘤为低度恶性星形细胞瘤，高度恶性肿瘤少见。弥漫性桥脑肿瘤通常是恶性的（分化不良型星形细胞瘤或胶质母细胞瘤），故位于该部位的肿瘤不主张手术，若要明确肿瘤性质可采用立体定位活检，然后进行放疗，如果活检标本存在K27M突变，说明预后不良，应该考虑保守治疗。

放射治疗多年来被认为是脑干胶质瘤治疗的主要手段。尤其对不适合手术的脑干弥漫型胶质瘤。放射治疗前对脑干肿瘤造成第四脑室和导水管堵塞而导致颅内压增高者，应先行脑室腹腔分流或三脑室造瘘来缓解颅内压增高，为放疗的安全，提供有力的保障，也能使患儿生存期得到延长。放射治疗虽然对患者进行性加重的症状有一定缓解作用，能暂时在功能上有所恢复，患者生存期和生存质量也都得到延长和提高。但所有的患者在数月和半年左右最终都出现肿瘤复发，一旦复发，临床症状迅速恶化。

化疗对脑干肿瘤的治疗效果不佳，期待出现新的靶向药物并在临床试验中作用有效。