儿童脑肿瘤为什么要做分子检测（基因检测）？

儿童脑肿瘤为什么要做分子检测（基因检测）？

十来年前，我自己刚刚独立开展儿童脑肿瘤的工作。那个时候，不管是我们邀请外国人来开会讲课还是参加或者旁听某些国际会议，经常看到听到这样的题目：脑肿瘤分层危险度分析和治疗方案、某某基因某某分子在某某脑肿瘤分层治疗中的作用等等，当时年幼无知（又傻又蠢），心里很不以为然，现在大牌的神经外科医生都不注重开刀了吗？这种题目不应该是内科医生关注的重点吗？因此，我刚刚接触到脑肿瘤分子检测时，也肯定是满不在乎的态度，这肯定是某些“科学家”为了科研搞出来的噱头，做个检测劳民伤财，花了这么多钱，有什么用？还不是要靠外科医生手术切除，然后传统放化疗才行？

但是随着时代的发展、知识的进步和自身认知水平的提高，我逐渐认识到中枢神经系统肿瘤、尤其是儿童脑肿瘤进行分子检测的必要性和重要性，特别是WHO 中枢神经系统分类系统在分别在2016和2021版本的更新，儿童脑肿瘤分子检测的地位达到了历史性的高位。我仍然记得10年前，我冒昧地跑到血液科大佬的办公室，和国内知名教授探讨儿童脑肿瘤分子检测和相应化疗以及MDT（多学科团队）成立事宜。大佬和蔼可亲无架子，给了我如沐春风的感觉，但在专业问题上泼的却是冷水，“分子检测没什么用处，和我们临床诊断、术后化疗没什么关系！”我只好悻悻而归。但是结合自己的经历，我深刻了解到，观念改变和知识更新是需要时间的。万幸的是，我们很快成立了自己的MDT，在另一位血液科年轻大佬的带领下，儿童脑肿瘤的治疗进入了新的时代。

很抱歉，啰嗦了这么多还没进入正题（qian xi 太长）。那么，到底儿童脑肿瘤要不要做分子检测、分子检测到底有什么好处呢？我略微归纳了一下，有不对的地方欢迎大家留言，我好改正。

1. 诊断的需要。以前都说病理诊断是“金标准”，这里说的病理诊断一般是指HE染色和相关的免疫组织化学染色，在细胞水平对脑肿瘤做出诊断。而2016年版WHO分类明确将分子诊断作为疾病诊断的一部分。也就是说，单纯细胞学的病理诊断是不足以确诊某种脑肿瘤的，或者说是诊断不完整的，一定要有其分子诊断。那么为什么一定要加上分子诊断呢？因为分子诊断（检测）是基因（DNA）和染色体水平的检查，更加微观核心，代表了其遗传信息，也反映了肿瘤细胞的本质，更能体现肿瘤细胞增殖、突变和进化的能力。所以，目前来看，儿童脑肿瘤的诊断需要临床+病理+分子三类信息才算是一个完整的诊断。另外，2021年版WHO分类中单独列出了儿童型胶质瘤的一类，与成年型的分子改变完全不同，成人中常见的诊断如胶质母细胞瘤目前已经不再应用于儿童。因此，用成人的眼光来看待儿童疾病是不可取的。

2. 治疗的需要。目前外科医生在儿童脑肿瘤治疗中的作用毋庸置疑，大多数肿瘤都需要外科尽可能切除干净，起码也要有活检获取病理组织了解其组织和分子信息。但是儿童脑肿瘤的治疗是需要团队合作的，包括且不限于（放射科影像学检查、内科化疗、放疗科放疗、儿童保健科发育评估、神经内科癫痫类控制、眼科评估视力视野斜视、内分泌处理代谢内分泌激素等），（这里歪一句，非常鄙视那些只知道开刀的外科巨匠们，术后就把病人赶走不闻不问）。因此肿瘤的分子检查结果对于术后的治疗非常必要。比如：同样是低级别胶质瘤，有BRAF KIAA1549融合改变和BRAF V600E突变的根本不一样，（借用经常和我们讨论的St Jude医院Qaddoumi教授常说的一句话“It’s totally different!”）,前者可以采用较为保守的治疗方案，而后者则需要更为积极的干预。再比如，最为成熟的目前是髓母细胞瘤四种分子分型，其中SHH型根据P53是否存在突变就可以存在完全不同的危险度，突变型需要更为激进的治疗方案。

3. 预后的需要。即使是同一种病理类型的肿瘤，如果分子结果不同，其预后也是不同的，甚至有的天壤之别。以往认为，髓母细胞瘤患儿的发病年龄是一种重要的预后因素，孩子越小预后也越差。经常有外地来就诊的孩子，只有一岁左右，后颅窝却长了一个七八公分的肿瘤，当地医生心地善良，由衷的委婉地劝说，算了，别治了，花了钱浪费了时间，最后都是人财两空。但是随着我们对此类肿瘤的认识更加深入，对于某些亚型，比如小于3岁促结缔组织增生型的SHH型患儿，虽然肿瘤巨大，但5年生存率堪比最好的WNT亚型，而且有的中心甚至都不对这类患儿尽心放疗，依然预后良好。还有，这类孩子有的合并Gorlin综合征，不适合放疗，否则会引起继发性肿瘤。所以，儿童脑肿瘤的分子遗传特点能够为我们提供更多精准的信息，不轻言放弃，也不盲目乐观，为孩子选择更为合适和精准的治疗方案。更为重要的是，分子通路的改变让科学家们能够寻找相应的抑制剂，也是现在如火如荼的靶向治疗，让更多无法手术预后极差的病例获得了新生。

4. 优生优育的需要。我想这一点应该比较容易理解，分子和基因的信息是可以遗传的。当然，大家完全不必谈虎色变，因为大多数患病孩子都是基因突变所致，很少是遗传于上一代的基因缺陷。少数染色体显性遗传的疾病需要全家人检查，并进行遗传咨询，以保证下一代的健康。

暂时就想到这些，希望我的文字能够打消家长的疑虑，积极地配合进行肿瘤分子检测。但目前分子检测的费用较高，不仅没有进入医保，而且尚未完全进入医院，但我相信，随着科学的发展，成本会越来越低，政府也会逐渐加大投入，使我们每个人都能查的起，治得起，治得好！

杨波

SCMC 神经外科

2024-2-23 于病房