穴位刺激调控法治疗创伤后应激障碍疗效及安全性:单盲随机对照研究

摘要

目的:本研究的目的是确定加用经皮穴位电刺激后是否能够提高舍曲林或认知行为疗法(CBT)治疗创伤后应激障碍的疗效。浙江省立同德医院精神卫生科冯斌浙江省立同德医院精神卫生科冯斌浙江省立同德医院精神卫生科冯斌

方法:在该研究的随机对照试验中，将240例创伤后应激障碍患者，分为四组，每组60人，分别接受模拟经皮穴位电刺激联合舍曲林(A组)、行为疗法 (B组)、经皮穴位电刺激联合行为疗法 (C组)、经皮穴位电刺激联合行为疗法加舍曲林(D组)，经12周观察。采用医师版的“创伤后应激障碍”量表、平民版的“创伤后应激障碍”量表和汉密尔顿抑郁量表进行评定。

结果:随着治疗的进展，所有创伤后应激障碍患者的症状都有所减轻，经皮穴位电刺激联合行为疗法组和经皮穴位电刺激联合行为疗法加舍曲林组在创伤后应激障碍和抑郁症状方面的改善显著高于模拟经皮穴位电刺激联合舍曲林组和行为疗法组，经皮穴位电刺激联合行为疗法组和经皮穴位电刺激联合行为疗法加舍曲林组在临床反应(85.0%和95.0% vs 63.3%和60.0%，p < 0.001)和缓解(15.0%和25.0% vs 3.3%和1.7%，p < 0.001)方面也明显高于模拟经皮穴位电刺激联合舍曲林组和行为疗法组。四组不良事件发生率相似。

结论:辅以经皮穴位电刺激可以增强抗抑郁药或行为疗法治疗创伤后应激障碍和抑郁症状的疗效，而不会增加不良反应的发生率。辅以经皮穴位电刺激可以作为一种有效的干预创伤后应激障碍和共病抑郁症的方法。

现代生活中，急性创伤，如交通事故、恐怖袭击、突发自然灾害，可能每天都在发生，这些事件所可能产生的心理影响不应该被忽略。按照躯体-心理-社会医学模式，心理健康对提高生活质量越来越重要，精神痛苦造成的创伤后应激障碍(PTSD)可以显著减少病人的生产力。早期识别创伤后应激障碍可能会避免随后出现的精神疾病并为创伤患者带来巨大受益。PTSD已成为人类最常见的精神障碍之一，拥有约5.7%的终生患病率。PTSD共病率颇高，以抑郁症、焦虑症、恐惧症等情绪障碍及物质滥用等为常见。有研究表明，约1/3的PTSD罹患者终生难愈，丧失劳动能力，自杀率是一般人群的6倍。

目前临床上主要以药物治疗和心理治疗为主，而单一治疗对症状控制不甚理想，因此寻找新的有效治疗手段已成为目前国内外研究的趋势。2001年冯斌结合认知行为疗法和中医的理论，将认知行为疗法与穴位刺激法相结合用于治疗强迫症。认知行为疗法主要采用暴露-反应阻止疗法，穴位刺激法刺激的穴位主要是内关穴（PC6），两项技术同步进行。穴位刺激法是在中医针灸的基础上发展起来的。中医理论认为临床上强迫症的病因以心、肝、脾等较为多见。《针灸甲乙经》中写道“心惮惮而善惊恐,心悲,内关主之”。刺激该穴位有快速解除心悸、焦虑及养心安神的疗效。认知行为疗法在操作时患者通常会焦虑、烦躁和恐惧，往往需要停下来，进行放松训练以缓解由认知行为疗法所带来的症状。目前我们将穴位刺激调控法用于治疗PTSD，并取得一定疗效，为进一步验证该疗法对创伤后应激障碍的疗效。在以往工作的基础上，我们对穴位刺激结合认知行为疗法治疗创伤后应激障碍的疗效及安全性进行了随机单盲多中心研究。

对象和方法

1.对象

2014年3月～2017年7月期间，共372名创伤后应激障碍患者到浙江省立同德医院、杭州市第七人民医院、义乌市中医医院、湖州市第三人民医院就诊，按照要求从中招募志愿者240例，其中门诊230例，住院10例。患者的创伤事件包括：交通事故62例；工作事故（翻船、意外坠落）51例；亲人因其他意外死亡患病47例；亲人自杀及被杀27例；性侵害、性伤害17例；溺水11例；台风、泥石流等自然灾害10例；抢劫恐吓8例。患者详细基本信息见表1，四组患者在性别、年龄、婚姻、病情和病程等方面比较差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。患者筛选入组方法见图1。

1.1.纳入标准: ①台风、地震、交通事故、工业事故、被强奸等重大灾害的幸存者，包括直系亲属、重伤者或者亲临血腥场面的人群；并在上述突发事件一个月后仍有创伤后应激障碍症状的患者；②年龄18～60岁；③意识清晰；④小学以上文化程度；⑤用PTSD检查量表平民版（PCL-C）评估，PCL-C总分≥35分，使用临床用创伤后应激障碍诊断量表（CAPS）和DSM-IV确诊为PTSD的患者；⑥得到知情同意。

1.2.排除标准:①5min以上意识障碍史；②存在明确诊断的神经系统疾病史或心肝肾严重躯体疾病史以及内分泌疾病史；③诊断明确的其他精神疾病；④有严重的自杀观念或企图，行电休克治疗或无抽搐电休克治疗者；⑤酒精、吗啡类物质滥用史；⑥不能配合完成神经心理学及影像学检查，有精神疾病家族史。⑦不签署知情同意书者。

2.方法

2.1.干预措施

借助SAS统计软件包产生240例受试者所接受处理（A组、B组、C组或D组）的随机安排，即列出流水号为001～240所对应的治疗分配。由4所医院共同完成本研究。浙江省立同德医院完成流水号001～120共120例、杭州市第七人民医院完成流水号121～160共40例、湖州市第三人民医院完成流水号161～200共40例、义乌市中医医院完成流水号201～240共40例。病例分组：本研究共完成临床研究病例240例，分别为：①左洛复加假穴位刺激组（A组，n=60）、②认知行为疗法组（B组，n=60）、③穴位刺激调控法组（C组，n=60）、④穴位刺激调控法合并左洛复组（D组，n=60）。

穴位刺激法: 采用日本电子工业株式会社(日本大阪)生产的40-50Hz的低周频治疗仪（产品批号：20100BZZ00813），选双侧内关穴，用粘胶贴贴在穴位上，刺激的强度以患者能耐受的程度为准，一般为3～4档，同时由医生指导患者进行认知行为疗法，每次30分钟 。

模拟穴位刺激法:选双侧内关穴桡侧旁开1cm位置，贴上粘胶贴，不指导患者进行认知行为疗法。通电刺激，刺激的强度以患者能耐受的程度为准，每次30分钟。

①舍曲林+假穴位刺激组（A组），服用舍曲林片（辉瑞大连药厂）第1天25mg qd，每隔一天增加25mg，每7天增至100mg qd，疗程12周。医生给患者采用40-50Hz的穴位刺激仪，将导电黏胶贴片贴于双侧内关穴平移内侧两指处，刺激强度的设定以患者能耐受的强度为宜，每周1次，每次30分钟。

②认知行为疗法组（B组），让严重精神创伤者回忆经受创伤的经历，包括失去亲人的痛苦、自己受伤的经过、营救亲人的经过、以及最恐怖的情景等，同时改变患者的认知，每周1次，每次30分钟。

③穴位刺激调控法组（C组），医生给患者采用40-50Hz的穴位刺激仪，将导电黏胶贴片贴于双侧内关穴，刺激强度的设定以患者能耐受的强度为宜。刺激太弱则无效，刺激太强则妨碍患者的意念想象。开始进行穴位刺激后，接着就进行认知行为疗法。认知行为疗法时，让严重精神创伤者回忆经受创伤的经历，包括失去亲人的痛苦、自己受伤的经过、营救亲人的经过、以及最恐怖的情景等，同时改变患者的认知，每周1次，每次30分钟。

④穴位刺激调控法合并舍曲林组（D组），医生给患者采用40-50Hz的穴位刺激仪，将导电黏胶贴片贴于双侧内关穴，刺激强度的设定以患者能耐受的强度为宜。刺激太弱则无效，刺激太强则妨碍患者的意念想象。开始进行穴位刺激后，接着就进行认知行为疗法。认知行为疗法时，让严重精神创伤者回忆经受创伤的经历，包括失去亲人的痛苦、自己受伤的经过、营救亲人的经过、以及最恐怖的情景等，同时改变患者的认知，每周1次，每次30分钟，同时服用舍曲林片（辉瑞大连药厂）第1天25mg qd，每隔一天增加25mg，第7天增至100mg qd，疗程12周。

2.2.量表

①临床用创伤后应激障碍诊断量表（CAPS）：包括30 个项目，涉及17 个核心症状和8 个相关症状，分为反复体验、回避和警觉增高3 个分量表，是本试验中筛选试验对象和诊断工具。

②创伤后应激障碍检查量表-民用版(PCL-C)：自评式量表，主要评价PTSD 的标准B、C 和D，共17 题，每题为5 级评分，总分范围为17－85 分^[9]。

③汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：量表共17项、共涉及7类因子结构，是反映本实验疗效的辅助性指标。

④不良反应症状量表（TESS）：量表共涉及6大类指标、36个基础项目，用于临床试验的副反应监测和安全性评价，是评价本试验安全性的主要指标。

2.3.疗效评价标准：入组前及治疗后第4、8、12周采用PTSD检查量表平民版（PCL-C）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、不良反应量表（TESS）进行评定，使用临床PTSD诊断量表（CAPS）进行PTSD的诊断，以PCL-C量表评定患者症状改善程度。疗程结束时，再次使用CAPS进行PTSD的诊断。由两名不参与治疗的医师根据病人的CAPS评分结果对疗效作出临床痊愈、显效、有效、无效的评定。

2.4.安全性评价：安全性评定包括常规不良反应以及生命体征两方面内容。采用不良反应症状量表评定不良反应，入组前及治疗后第4需做三大常规、肝功能、心电图检查。

2.5. 采用双盲法，A组为舍曲林+假穴位刺激治疗；B组为认知行为疗法治疗；C组为穴位刺激调控法治疗；D组为穴位刺激调控法合并舍曲林治疗。每家医院设两名不参加治疗的评定员对疗效及不良反应进行评价。诊断医师、药剂师和临床评定医生间不交流患者的治疗情况。

2.6.一致性检验：由项目申请单位组织参加穴位刺激调控法治疗创伤后应激障碍各协作组的有关人员，共同学习穴位刺激调控法治疗创伤后应激障碍的方法、实施方案的具体内容及疗效不良反应评价的方法，并进行一致性检验。

2.7.统计学分析：采用意向性分析方法（ITT)分析疗效。脱落病例的缺失数据采用患者最后一次记录的数据进行处理分析（末次观察推进法）。研究组与对照组患者的资料比较，计量资料组间比较用t检验或方差分析，计数资料用x²检验。重复测量资料采用重复测量的方差分析法，如符合球形假设检验则进行单变量的两因素方差分析，如不符合球形假设检验，则采用Huynh-Feldt 法校正。以上统计分析应用SPSS19.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA).统计软件包完成。

3.结果

3.1. 四组治疗前后疗效比较

以PCL-C评分、HAMD评分、CAPS评分作为因变量，观测时点作为时间因素，组别作为自变量纳入重复测量方差分析模型，Mauchly 球形假设检验显示，观测时点数据均不符合球形假设(x²=343.18，p＜0. 001；x²= 456.779，p＜0. 01；x²= 491.511，p＜0. 01) ，采用Huynh-Feldt 法校正。校正及组间效应方差分析见下表2，模型具有显著时间主效应、显著组别主效应以及显著组别与时间交互作用( p均＜0. 001) ，PCL-C评分、HAMD评分、CAPS评分均随观测时间推移显著减少( p均＜0. 05)（详细数据见表2）。研究第4、8、12周末四组间PCL-C总分、CAPS总分、HAMD总分均存在显著差异(p均＜0. 001)。第12周末PCL-C总分D组低于C组低于A组低于B组，第12周末CAPS总分D组低于C组低于A组低于B组，提示穴位刺激调控法合并舍曲林治疗创伤后应激障碍疗效最佳，穴位刺激调控法治疗创伤后应激障碍疗效好于认知行为疗法及舍曲林。

注. a：组间对比p＞0.05，b：组间对比p＜0.05

以PCL-C再体验评分、回避和麻木评分、过度警觉评分作为因变量，观测时点作为时间因素，组别作为自变量纳入重复测量方差分析模型，Mauchly 球形假设检验显示，观测时点数据均不符合球形假设(x²= 254.792，p＜0. 001；x²=355.380，p＜0. 01；x²= 267.058，p＜0. 01) ，采用Huynh-Feldt 法校正。校正及组间效应方差分析见下表3，模型模型具有显著时间主效应、显著组别主效应以及显著组别与时间交互作用( p均＜0. 001) ，PCL-C再体验评分、回避和麻木评分、过度警觉评分均随观测时间推移显著减少，D组PCL-C再体验评分、回避和麻木评分、过度警觉评分均低于A组、B组、C组；C组再体验评分、回避和麻木评分、过度警觉评分下降趋势较A组及B组快，提示穴位刺激调控法在改善这三组核心症状方面均好于认知行为疗法及舍曲林（详细数据见表3）。

疗效统计显示（具体见表4），四组间疗效分布存在显著性差异（p＜0.01），D组总有效率明显好于A组、B组、C组（p＜0.01）。

3.2. 四组完成情况比较

各组所有参加治疗的病例中，出现药物不良反应及其他原因所致的脱落情况（见表5），统计结果提示不同的治疗方案，导致患者明显的不同治疗行为（p＜0.05）。表5.四组完成情况

3.3. 四组不良反应发生情况比较

根据表6统计结果显示，不同治疗方式导致患者出现不良反应也存在显著性差异（p＜0.05）。

4.讨论

目前，治疗PTSD是综合性的，除了心理治疗外，药物及物理治疗仍是改善该类症状的重要手段。SSRIs对PTSD的核心症状有治疗作用。其中，舍林作为治疗PTSD的一线药物，可改善PTSD的相关症状以及焦虑情绪，且安全性良好。然而，高达约41%的患者药物治疗无效。根据中医学理论，创伤后应激障碍属于情志病的范畴，将情志病病候和经络理论联系起来，运用针灸介入情志病的治疗有着重要的理论和临床指导意义。内关穴属手厥阴心包经，其主治心痛、心悸、胸痛、胃痛、呕吐、呃逆、失眠、癫狂、痫症、郁证等，具有宽胸理气、宁心安神、降逆和胃之功效。据此我们选用内关穴进行刺激，同时使用认知行为治疗中的暴露—反应阻止疗法，充分暴露患者的创伤体验，穴位刺激的作用可以削弱创伤情景回忆和恐惧情绪之间的联系，使患者创伤后应激障碍的症状在较短时间内消除，使大脑功能得到重新整合。汶川地震中，我们用穴位刺激调控法治疗孤独症和创伤后应激障碍取得了良好的效果。

本研究结果显示：开始治疗后，穴位刺激调控法组患者的再体验、回避和情感麻木、过度警觉等症状的减轻效果较单用舍曲林及认知行为疗法治疗更好，同时患者的抑郁症状的缓解也较单用舍曲林及认知行为疗法治疗的疗效更显著。研究发现，使用穴位刺激调控法将患者暴露在恐怖回忆时相关情绪反应和植物神经症状明显减轻，消除了PTSD患者强烈的羞愧、内疚或耻辱感，纠正其歪曲的认知，该疗效有助于缩短患者的治疗疗程，并有望明显降低患者PTSD相关症状复燃。就副反应而言，穴位刺激调控法组中出现的副反应仅为穴位刺激黏胶的粘贴处皮肤轻微发红，发生率为23.3%，皮肤症状可在约半小时内自行消退，无需特殊处理。使用舍曲林药物的两个组（穴位刺激调控法合并舍曲林组、舍曲林组），较为常见的副反应有腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、口干、嗜睡、兴奋、性欲减退等，副作用发生率显著高于穴位刺激调控法组及认知行为疗法组。

研究结果提示穴位刺激调控法联合舍曲林治疗创伤后应激障碍疗效最佳；穴位刺激调控法较认知行为疗法及舍曲林起效早，能够快速起效，以缩短患者的治疗周期，且该方法操作简单易行，可以降低患者和社会的医疗成本，在安全性方面，本研究中未发现明显的重大不良反应。因此我们认为穴位刺激调控法可以作为创伤后应激障碍的治疗方法之一加以推广使用。